自分の受けた手術が医療保険の対象かを知るにはどうしたらいい?

医療保険に入っているからと安心していたらある日、思わぬ事故にあって病院に入院することになった。そんな時、初めて不安になるものですよね、自分の入っている医療保険では受ける手術は給付金の対象なのか、と。手術が対象かを知るには方法があります。

医療保険の対象となる手術と対象にならない手術の違いとは?

一般的にいって、医療保険の対象とならない手術は公的医療保険にも対象とされていません。

医療保険には2種類あって、88種類の手術が給付金対象のものと、健康保険に連動している1000種類の手術が対象のものとです。


そのどちらにも対象とならないものは、例えば虫歯による抜歯などの自分の不手際での結果手術になったものになります。 

手術給付金の支給対象かどうかを判定する4つの条件

医療保険の対象となる手術は、まずは治療目的の手術がどうか、です。

つまり怪我や病気の結果の手術ではないものは医療保険の対象とはなりません。


そして公的医療保険の対象であるかどうか。

責任開始後の手術かどうか。

日帰り手術かどうか。


大まかにいってこれらが条件となります。 

条件1:治療目的の手術かどうか

車にぶつかられて頭を打った、骨を折った、大量出血した、などの治療目的の手術であれば医療保険から給付金が出ます。

比較的新しい医療保険に入っている人は健康保険と連動しているというのがポイントですから、窓口で健康保険証を出す手術の場合は給付金の対象となるわけです。 

美容整形などは医療保険はおりない

ですから美容整形や審美手術は医療保険の対象にはなりません。

以前は医療保険の対象であったレーシック手術も病気を治療するということではありませんから対象とならない保険会社が多いようです。


問い合わせが多いものもらいの切開手術も医療保険の対象外です。 

条件2:責任開始日後の手術かどうか

勿論責任開始日も重要です。

医療保険の契約をしたけれどまだ一回目の保険料を支払っていなかった、という場合であれば、責任開始日は契約日とは違って来ます。


それまでに手術を受けた場合は、責任開始されていない為に給付金の請求対象にはなりません。 

責任開始日はいつから?

医療保険の責任開始日は、契約、告知、第一回目の保険料の支払いが全て済んだときからです。

ですから契約の時に告知を済ませていても、保険料の支払いをクレジットカードなどで行った場合は支払い日は後日になりますから完了したことにはなりません。 

条件3:加入中の医療保険の対象となる種類かどうか

勿論、自分が契約している医療保険の対象となる手術でなければ給付金は請求出来ません。

約款には書いてあるはずですが専門用語で書いてあって判りにくいでしょうから、一番いいのは保険の担当者に聞くことです。


担当者にはわからない場合はちゃんと調べてくれますし、給付金が出るとなれば書類を用意してくれます。 

88種類タイプと1000種類タイプの違い

ちょっと前の医療保険は健康保険と連動していませんでした。

ですから入院を伴う手術をしても対象とならないことも多々あったのです。


しかし最近の医療保険は基本的には健康保険に連動していますから、その給付金請求対象は約1000種類にもなります。


窓口で健康保険証を出し、清算するのであれば医療保険の対象でもあるということです。 

88種類タイプの場合、保障の対象外となる手術の種類

では以前の88種類の医療保険のタイプだとどうでしょうか。

簡単にいうと、乳房の手術、筋骨の手術、呼吸器・胸部の手術になります。


これが細かくわけられて、最終的には約600種類の手術にあてはまれば給付金が請求できるということになります。 

1000種類タイプの場合、保障の対象外となる手術の種類

では1000種類タイプの医療保険の場合、何が対象外となるのでしょうか。

例えばレーシック。それから虫歯などによる抜歯。皮膚を切開して膿を取り出す方法の手術などです。


粉瘤という、体中の皮膚の中に老廃物がたまって化膿し、切開しなければならないものがありますが、この場合は対象外になります。 

条件4:約款所定の病院または医療機関で手術を受けているかどうか

保険会社によって違うこともありますが、一般的な医療保険では、手術を受けた場所も関係します。

約款所定の病院または医療機関で受けているか、というのがそれに当たります。


しかしよほどのことがないとこれに当てはまることはないと言えるでしょう。

一般の病院であればまず大丈夫といっていいです。 

参考:保険商品によっては日帰り手術は対象外となる場合も

入っている医療保険によって、給付金の請求対象となるのは入院が伴わなくてはならない場合があります。

その医療保険では、日帰り手術ならどんなものでも請求対象ではない、と言われてしまうこともあると知っておかねばなりません。 

まとめ

医療保険に入っているから大丈夫、と思い込むのではなくて、自分の入っている医療保険の保障範囲は契約前にしっかりと確認をしておくべきです。

健康保険に連動しているのかだけでも構いませんから、確かめることを必ずして下さい。

健康保険に連動している医療保険であれば、健康保険も使えますし、なおかつ給付金も出るわけです。


保険はあくまでも経済的助けと思うのであれば、健康保険が使える手術には必要ないと考える方もいらっしゃるでしょう。

その場合は費用がかかりがちな88種類の手術が対象の医療保険で十分だと言えます。


自分に必要なものは何かを考えてから保険の検討をするようにして下さい。

そして入院、手術となり、請求できると判れば担当者に連絡しましょう。

必要書類を届けてくれるはずです。 

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