医療保険に特定疾病特約は必要か。メリット・デメリットを徹底分析!

医療保険に加入する際、特定疾病特約を付加するかどうか迷うという方も少なくありません。特定疾病特約ではどのようなケースに保険金が支払われるのか、本当に医療保険に付加する必要があるのかどうか、といった点について、わかりやすくご紹介したいと思います。

医療保険の特定疾病保障特約とは

入院や手術の保障が専門の保険である医療保険は、基本的にどういったケガや病気でも、保障の対象となります。

その医療保険には、特定疾病保障特約という特約を任意で付加することができます。


この特約を付加することで、特定疾病についてはさらに保障を厚くすることができます。

特定疾病(三大疾病)とは

特定疾病とは、がん・脳卒中・急性心筋梗塞のことを言います。

がん

がんは日本人の死因No.1の病気です。

大きく分けて、上皮内新生物と悪性新生物に分かれます。

上皮内新生物は、ステージ0期のがんとも言われ、大腸の粘膜内がんや子宮頸がん等の上皮内がんなどがこれにあたます。きちんと治療すれば3年生存率はほぼ100%です。



急性心筋梗塞

急性心筋梗塞とは、動脈硬化や血管内にできた血栓により、心臓の動脈である冠動脈が完全に詰まって心筋に血液が行かなくなった状態になって3日以内(2週間以内の場合もある)のものを言います。

脳卒中

脳卒中は脳血管障害の総称で、血管が詰まる脳梗塞・脳血栓症・脳塞栓症・一過性脳虚血発作と、血管が破れる脳出血・くも膜下出血に分類されます。



医療保険の特定疾病保障で保険金を受け取れる条件

医療保険の特定疾病保障特約では、被保険者が死亡するか、または高度障害状態になった場合、また、三大疾病を発症し所定の状態に達したときに保険金が支払われます。

死亡の場合は問題ありませんが、高度障害状態や三大疾病発症後の所定の状態については、あらかじめ定められたもののみが対象となるため、注意が必要です。


保険金の支払要件は以下のとおりです。

死亡または高度障害状態になった時

  1. 死亡した場合
  2. 高度障害状態になったとき

以下に高度障害状態を例示します。


  • 両眼の視力を全く永久に失ったもの
  • 言語またはそしゃくの機能を全く永久に失ったもの
  • 中枢神経系・精神または胸腹部臓器に著しい障害を残し、終身常に介護を要するもの
  • 両上肢とも手関節以上で失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの
  • 両下肢とも足関節以上で失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの
  • 1上肢を手関節以上で失い、かつ、1下肢を足関節以上で失ったか、またはその用を全く永久に失ったもの
  • 1上肢の用を全く永久に失い、かつ、1下肢を足関節以上で失ったもの

高度障害状態と混同しがちなのが、身体障害者福祉法で国が定める身体障害の等級が1級の状態です。


身体障害等級1級であっても、生命保険の約款に記載のないものについては、生命保険上の高度障害状態にはあたらず、保険金支払いの対象とはならないので、注意が必要です。

三大疾病を発症し、所定の状態に達した時

所定の状態とは、以下の状態を言います。

がん

被保険者が責任開始日以降に初めて悪性新生物に罹り、医師による診断で確定したとき。 ただし、責任開始日から90日以内に乳房の悪性新生物に罹り、医師による診断で確定したときは対象外(上皮内がん、皮膚がんは対象外。ただし、皮膚の悪性黒色腫は対象)。



急性心筋梗塞


責任開始日以降に急性心筋梗塞を発病し、その疾病により初めて医師の診療を受けた日からその日を含めて60日以上、労働の制限を必要とする状態が継続したと医師によって診断されたとき。



脳卒中


責任開始日以後に脳卒中を発病し、その疾病により初めて医師の診療を受けた日からその日を含めて60日以上、言語障害、運動失調、麻痺などの他覚的な後遺症が継続したと医師によって診断されたとき。


つまり、


  • がんの場合は、責任開始日から90日以内の乳がん・上皮内がん・皮膚がん以外のがんに罹っている
  • 急性心筋梗塞の場合は、医師が急性心筋梗塞と診断した日から60日以上、労働制限が続いている状態
  • 脳卒中の場合は、医師が脳卒中と診断した日から60日以上、前述の後遺症が続いている状態

これらの状態を医師が確認すれば、特定疾病保障特約の保険金が支払われる対象の状態であるということです。

医療保険の特定疾病特約には加入すべきなのか


これまで、特定疾病とは何で、具体的にどういった状態が医療保険の特定疾病特約の対象となるのかを見てきましたが、これらを踏まえて、特定疾病特約に加入すべきかどうかについて触れていきたいと思います。

どんな保険でもメリットしかないという保険はありませんし、それは医療保険の特定疾病特約もしかりです。

メリットとデメリットのそれぞれを、自分としてはどのように考えるかをまずは考えてみて、この特約を医療保険に付加するかどうか、判断してください。

特定疾病特約のメリット

特定疾病に備えることができる

医療保険の三大疾病に関わる保障を厚くすることができます。

三大疾病は日本人の死因の50%以上を占めるほど罹患率が高いため、より効果的に医療保障を準備することができます。



医療保険等よりも多額の保険金が一気に受け取れる


医療保険だけの場合、入院日額x入院日数と手術給付金しか給付されません。

高額な治療費がかかることが、三大疾病の特徴でもあります。

また、入院や手術の後のリハビリや治療が長期にわたるため、その間仕事に就けず、収入が断たれることも決して珍しくはありません。


そうなると、10万円単位の入院給付金や手術給付金しか支払われない医療保険では歯が立たないほどの経済的ダメージになる可能性がありますが、特定疾病特約を付加していれば、100万円単位の保険金がおりるので、かなりの助けになります。



特定疾病になると保険料が免除になる場合もある


医療保険に保険料払込免除特約を付加しておくと、所定の状態に該当した場合、それ以降の保険料が免除になります。


ただし、この特約を付加すると、その分保険料は高くなります。


特定疾病特約のデメリット

保険料が割高になる

特定疾病特約を医療保険に付加すれば、その分だけ保険料は上がります。



所定の状態にならないと保険金が下りない


所定の状態というのが、一般的な認識よりもかなり厳しい点がデメリットに挙げられます。


急性心筋梗塞では60日以上の労働制限状態、脳卒中では言語障害、運動失調、麻痺などの後遺症が60日以上継続することというように、どちらもかなり重篤な状態が2ヵ月以上続くことが、保険金支払いの条件です。


一般的な入院日数は、脳血管疾患が約90日、心疾患が約30日と言われていますから、脳卒中はまだしも、急性心筋梗塞の場合は保険金が受け取れない可能性もかなり高いと言えます。

特定疾病特約の注意事項

実は、特定疾病特約の保険金支払い対象となる「所定の状態」は、保険会社によって微妙に異なります。

従って、A社であれば保険金支払いの対象となるものがB社ではならないということが起こりますから、特定疾病特約に加入する場合は、必ず「所定の状態」を細かく確認することが重要です。

まとめ

特定疾病特約は、医療保険の保障を充実してくれるものではありますが、加入にはメリット・デメリットの慎重な検討が必要です。

大きなメリットは、三大疾病にかかった場合、医療保険ではまかないきれない経済的リスクをカバーしてくれることです。


一方それに匹敵するほど大きなデメリットは、三大疾病にかかっても必ず保険金を受け取れるわけではなく、その支払条件はかなり厳しいということです。


保険金を受け取れない可能性はあっても、実際に三大疾病にかかり、保険金が支払われるような状況になれば、大きな威力を発揮する保障であることも確かですので、あとはそれをどのように考えるかが、加入判断の基準となります。

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