妊娠・出産の費用は公的医療保険でカバーできるのか?FPが徹底解説!

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妊娠の多くは医療保険が適用されないことをご存知でしょうか?給付要件が異常分娩であることや妊娠の発覚前に加入する必要があることなど妊娠時の医療保険の利用には多くの注意点があるのです。今回はお金や保険のプロであるFPが妊娠時の費用や医療保険のあれこれを解説します。

入院が数ヶ月の場合の異常分娩は公的医療保険だけだと不十分!


妊娠・出産に伴う費用を賄うためには、国民健康保険などにの公的保障だけで十分と考えている方は多いでしょう。


確かに、帝王切開や吸引分娩などの「異常分娩」に伴う医療費は公的医療保険の保障対象です。


ただし、実際のところ「異常分娩・異常出産で2〜3カ月以上の長期入院をした場合にかかる自己負担費用は公的医療保険ではカバーできない」という落とし穴があることを知らない方は少なくありません。


なぜ公的医療保険だと不十分なのか、そして不足分を補うために民間の医療保険がどのように役立つかを理解するためには、実際に妊娠・出産に伴い発生する費用の総額や利用できる公的制度について最低限の知識が必要です。


そこで次の見出しから、まずは異常分娩に備えるために必要な知識について学んでいきましょう。

妊娠時にかかる費用


まず理解しておきたいのは、妊娠・出産に伴って発生する費用の総額です。


出産方法ごとにどれくらいの費用がかかるのか、

  • 自然分娩
  • 異常分娩
  • その他(マタニティ・ベビー用品)
以上の費用について解説します。

自然分娩の出産費用

自然分娩での出産は公的保険制度や民間の医療保険の対象外となるため、基本的に全額自己負担となります。


自然分娩の場合どれくらいの費用となるのか、国民健康保険中央会の「正常分娩分の平均的な出産費用について(平成28年度)」に掲載されている費用(平均値)をご覧ください。

費用項目病院・診療所・助産所
入院料112,726
室料差額16,580
分娩料254,180
新生児管理保険料50,621
検査・薬剤料13,124
処置・手当料14,563
産科医療補償制度15,581
その他28,085

上記の費用を合計した平均額は「505,759」円となっています。


費用の中で分娩料がもっとも高いのは多くの人が納得できるところですが、見逃しがちなのは、検査費用や室料差額(差額ベッド代)などの細々と発生するコストです。


あらかじめ資金の準備をしていなければ、1回の妊娠・出産に伴い約50万円を家計から負担しなければならないため、一定の貯蓄がない世帯の場合は特に重い負担となるでしょう。

異常分娩の出産費用

異常分娩の場合は、自然分娩の場合と異なり公的保険制度および医療保険の保障対象となります。では何も費用面の準備をする必要がないのかというと、決してそうではありません。


その理由として、

  • 異常分娩は自然分娩と比較して入院日数が長くなる
  • 帝王切開の場合は8日前後、切迫早産の場合は2カ月以上入院する場合がある
  • 異常分娩は入院費の他に手術費が発生する
以上の点が挙げられます。

まず、異常分娩は正常分娩の費用(平均50万円)プラス手術費用がかかるため、目安として総額「60〜70万円」がかかるとされています。そのうち自己負担となるのは3割、単純計算ではおよそ「18〜21万円」程度となります。

切迫早産などで入院が長期化した場合、たとえ3割負担であっても自己負担となる費用は日ごとに増えていきます。自己負担費用には公的保険制度がまったく適用されない「食事代」や「差額ベッド代」も含まれるからです。

異常分娩の場合は、月間の医療費が一定額以上となった場合に払い戻しを受けられる「高額療養費制度」が利用できますが、この制度はあくまで後日申請であるため、どれだけ高額になっても一時的に費用を建て替えておく必要があります。

マタニティ・ベビー用品

最後に医療費以外にも発生する費用にも注目しましょう。いわゆる「マタニティ・ベビー用品」のことであり、「出産準備費用」とひとくくりにされることもあります。


具体的にどのような費用が出産準備費用として発生するかというと、

  • マタニティーウェア
  • マタニティー下着
  • 産褥ショーツ
  • 妊娠線予防クリーム
  • 新生児用ウェア・おむつ・お尻拭き等
  • ベビーカー
あくまで一例ですが、以上のマタニティ・ベビー用品の購入費用はすべて自己負担となります。

少なくとも妊娠から出産後の0歳育児まで必要であることを考えると、消耗品も含めて「10〜20万円」かかると想定しておいた方が良いでしょう。

妊娠・出産時に公的医療保険を利用できる2つのケース


妊娠・出産に伴う費用を賄うために公的保障はフル活用したいですが、実際のところ公的保障を受けるためには一定の条件があります。


そこで次からは、妊娠・出産時に公的医療保険を利用できるケースについて、

  1. 常分娩や異常妊娠
  2. 高血圧・糖尿病・貧血など
以上2つのケースを解説していきます。

ケース①:異常分娩・異常妊娠による出産

公的保険制度の対象となる1つ目のケースは異常分娩による出産です。異常分娩とは、簡単にいえば「正常分娩」に属さない分娩方法のことです。


異常分娩には、

  • 帝王切開:子宮切開手術により胎児を取り出す分娩方法
  • 吸引分娩:カップを用いて胎児を吸引する分娩方法
  • 鉗子分娩:「鉗子」という器具で頭部を挟んで胎児を取り出す分娩方法
  • 早産分娩:妊娠から37週未満で出産すること
  • 骨盤位分娩:胎児の頭が上を向いたまま出産すること
以上の分娩方法が分類され、これら異常分娩での出産を行った場合に公的保険制度の保障対象となります。

上記以外に分娩に伴って外科手術や子宮収縮剤を用いた場合なども異常分娩とみなされ保障される場合があります。

ケース②:高血圧・糖尿病・貧血などの病気に罹患

2つ目のケースは、ケース①で挙げた異常分娩に伴って、

  • 高血圧
  • 糖尿病
  • 貧血
以上の症状が発生して治療を行った場合です。

具体例の一つに「妊娠高血圧症候群」があります。以前は「妊娠中毒症」と呼ばれていた病気ですが、これは元々高血圧ではない妊婦が妊娠20週から12週の間に高血圧となる病気です。

妊娠高血圧症候群は、
  • 子癇:妊婦の手足のむくみ、けいれんを引き起こす
  • HELLP症候群:主に「溶血」「肝酵素上昇」「血小板減少」を引き起こす
  • 急性妊娠脂肪肝:黄疸・嘔吐・乏尿症状から、肝不全や腎不全を発病する
  • 常位胎盤早期剥離:出産前に胎盤が子宮壁から剥離する
  • 胎盤機能不全:胎児に栄養や酸素が十分に供給されなくなる
主にこのような合併症を引き起こし、最悪の場合胎内で胎児が死亡する危険もあるため治療が必要な病気です。

治療のために降下剤を投与したり帝王切開を行うケースもありますが、そのような異常分娩に伴う病気の治療であれば公的保険制度の保障対象となります。

自然分娩の場合でも利用できる4つの公的制度


今解説したように「自然分娩」は公的医療保険制度の対象外です。


しかし、自然分娩でも利用できる公的制度があり、それらを利用することで出産に伴う費用をいくらかカバーすることができます。


次からは自然分娩でも利用できる公的制度について、

  1. 出産育児一時金
  2. 出産手当金
  3. 傷病手当金
  4. 医療費控除
以上4つの制度を解説していきます。

制度①:出産育児一時金

出産育児一時金とは、妊娠4カ月以上で出産した場合に、

  • 産科医療補償制度対象の医療機関で出産:42万円
  • 産科医療補償制度対象外の医療機関で出産:40.8万円
以上いずれかの一時金が支給される制度です。

出産育児一時金は公的保険制度に加入している方、または夫の被扶養者となっている妻が支給対象です。

一時金の受け取り方には主に2種類あり、
  • 直接支払制度
  • 受取代理制度
どちらかを選択することになります。

便利なのが「直接支払制度」であり、こちらは対応する医療機関で直接申請すれば、健康保険組合により直接医療機関に医療費が支払われます。もしも医療費が42万円以下の場合は後日差額請求をすることで差額を受け取れますが、逆に超過した場合は退院時に支払います。

直接支払制度に対応していない医療機関の場合は「受取代理制度」を利用できます。こちらはあらかじめ健康保険組合に申請書を提出することで、出産後に医療機関より健康保険組合に請求が行われ、支払われます。

制度②:出産手当金

出産手当金とは、社会保険加入者が妊娠・出産した場合に勤務先の会社より一定額が支給されるしくみです。


女性が育休を取得し働けない期間の生活を確保するための出産手当金は、出産日(出産予定日)42日から出産後56日の期間で給付されます。


出産手当金の支給額は、

直近の継続した12カ月間の平均標準報酬月額 ÷ 30日 × 2/3

以上の計算式により計算されます。


勤務期間が12カ月未満である場合は、

  • 直近の継続した各月の平均標準報酬月額
  • 標準報酬月額の平均額(28万円または30万円)
上記のうちいずれか金額が低い方が計算に適用されます。

制度③:傷病手当金

会社に勤めており社会保険に加入している方は、仕事以外の原因で病気・ケガで入院したとき「傷病手当金」を受け取ることができます。


傷病手当金は基本的に病気・ケガで入院し一時的にでも休職しなければならなくなった人が対象となりますが、妊婦が異常分娩により治療を受ける場合も「仕事以外を原因とする休職」となるため傷病手当金の対象となります。


傷病手当金の1日あたりの給付額は、

直近の継続した12カ月間の平均標準報酬月額 ÷ 30日 × 2/3

以上の計算式で計算し、勤務期間が12カ月に満たない場合は、

  • 直近の継続した各月の平均標準報酬月額
  • 標準報酬月額の平均額(30万円)

このうちいずれか低い金額を計算に適用します。


ただし傷病手当金を受給するためには、

  • 原因が仕事以外であること
  • 仕事ができる状態ではないこと
  • 3日間の待機期間を含め4日以上仕事できない日が続くこと
以上の条件をクリアする必要があります。

制度④:医療費控除

最後に解説する制度は「医療費控除」です。これは医療費そのものを賄う制度ではなく、医療費として支払った分が所得金額から差し引かれることで、税金を安くできる仕組みです。


医療費が戻ってくるものだと勘違いされやすいこの仕組みですが、会社員の場合は還付、個人事業主は確定申告を行うことで所得税が安くなるため、該当者は必ず申請するべきです。


控除額の計算方法は、

(年間の医療費総額 ー 保険金等) ー 10万円(または5万円)

以上のとおりで、最高で200万円まで控除を受けることが可能です。


ここまで挙げた制度と異なる点は、異常分娩だけでなく正常分娩での検査・出産費用や不妊治療費なども対象になるという点です。入院中の食費や医療機関への交通費なども含めることができます。


医療費控除は世帯で合算した医療費で計算できるため、必ずしも妊婦(妻)が申告するのではなく、世帯の中でもっとも収入が高い人が申告するのが望ましいです。

公的医療保険だけでなく民間医療保険も必要な2つの理由


妊娠・出産に伴う費用で、公的保障でカバーできない分は自己負担となるため、別の手段でカバーする必要があります。


そこでおすすめできるのが民間の医療保険ですが、なぜ不足分をカバーするために医療保険がおすすめなのか、

  1. 異常分娩で入院が長期化すると公的医療保障でカバーできない
  2. 会社員でない場合は妊娠時に利用できる公的制度が少ない
以上2つの理由を解説していきます。

理由①:長期入院になる異常分娩は公的医療保障でカバーできない

異常分娩に備えるためには医療保険に加入した方が良いと言える1つ目の理由は、入院が長期化すると自己負担が増え、公的保障だけではカバーできなくなるからです。


異常分娩に含まれる「切迫早産」や「妊娠悪阻」の場合、入院期間が数カ月以上に渡ることがあります。その期間中入院費用や手術費用は公的保険制度で保障されますが、食費や差額ベッド代などはすべて自己負担となります。


たとえば切迫早産により3カ月の入院となった場合、1日あたりの食費を1,380円、差額ベッド代の日額を3,000円と仮定すると、

  • 食費:124,200円
  • 差額ベッド代:270,000円

少なくとも90日間の入院で約40万円の自己負担が発生することになります。


そのほかにも、冒頭で試算したとおり「マタニティ・ベビー費用」が多ければ20万円ほどかかる可能性もあり、そうすると自己負担額は60万円にものぼります。


もし貯蓄などであらかじめ備えていないなら、家計から生活費とは別に60万円を支出するので多大な負担となるだけでなく、家族がいる場合は入院後の生活が苦しくなったり、子どもの教育費を払えなくなるような事態も起こりえます。


では、高額療養費制度を利用する場合はどうなるでしょうか。


高額療養費制度はあくまで「1カ月あたりの医療費」をもとに計算し、次の月は医療費がリセットされるため、月の医療費上限を8万円としても、3カ月で24万円かかります。


このように異常分娩で入院が長期化するほど自己負担は想定以上に重くなるため、少なくとも入院給付金で日額5,000円が支給される医療保険に加入していれば、1日あたりの食費および差額ベッド代をカバーできることになります。


ここで「医療保険にも支払日数の上限があるから結局足りないのでは?」と思われた方もおられるかもしれませんが、医療保険の支払日数上限は120日まで選択できることが多いため、異常分娩の入院日数を十分にカバーできるといえます。

理由②:自営業者の場合は妊娠時に利用できる公的制度が少ない

医療保険に加入した方が良いと言える2つ目の理由は、社会保険に加入できない自営業者(個人事業主)の場合、出産手当金や傷病手当金が支給されないからです。


国民全員が加入対象となる「国民健康保険」では医療費負担を軽減することはできますが、あくまで保障は最低限であり、出産育児手当金以外に追加で手当や一時金を受け取ることは基本的にできません。


そのため収入が少ない(家計に余裕がない)方は特に、公的保障でカバーできない自己負担分はあらかじめ貯蓄しておくか、医療保険で備えておくしか方法がないのです。


くわえて自営業者は有給のような制度が利用できないため、一度入院すると入院期間中は収入がゼロになることも珍しくありません。逸失収入で入院中・入院後の生活が苦しくなるリスクが高いことを考えると、会社員よりも必要性は高いといえます。

医療保険の女性特約は不要!


これから医療保険に加入しようと考えている女性は、同時に「女性疾病特約」への加入を考えているかもしれません。


女性疾病特約とは、基本保障に付帯することで乳がんや子宮筋腫など女性特有の病気で入院した場合に追加で保障を受けられる特約のことであり、

  • 1日あたりの入院給付金に一定額がプラスされる
  • 女性特有疾病と診断された場合に一定額の一時金を受け取れる
このようなメリットがあります。

女性特有疾病には帝王切開などの異常分娩も含まれるため加入することで保障を充実させられますが、おすすめできないいくつかの理由があります。

その理由とは、
  • 自然分娩はたとえ女性疾病特約に加入しても保障されない
  • 女性特有疾病の治療費は他の病気に比べて特別高いわけではない
  • 女性特有疾病は他の病気に比べて特別重症化しやすいわけではない
以上の点です。

厚生労働省の「平成29年患者調査の概況・退院患者の平均在院日数等」によると、「妊娠、分娩および産褥」における平均在院日数は「7.6日」となっています。これは他の病気と比べても特別日数が多いわけではありません。

また同じく厚生労働省の「生涯医療費(平成30年度)」によると、64歳までの医療費を男性と比較してみると男性が「1,163万円」、女性が「1,149万円」となっており、女性だからといって医療費が多くなるわけではない、といえます。

以上の点を考えると、異常分娩に備えるために余分な保険料を支払ってまでも女性疾病特約に加入する必要性は薄いです。「女性向け保険」とうたう医療保険もそれは単なる宣伝文句である、という点も覚えておきましょう。

妊娠時に民間医療保険を利用するための3つの条件


妊娠・出産に伴う費用を民間の医療保険でカバーするため保険に加入した後も、保障を受けるためにはいくつかの条件をクリアする必要があります。


最後はその条件について、

  1. 異常分娩や異常妊娠であること
  2. 可能な限り妊娠前に加入すること
以上の条件について解説していきます。

条件①:異常分娩・異常妊娠に罹患する

1つ目の条件は、大前提として異常分娩または異常妊娠であることです。


異常分娩の治療を行った場合にのみ、公的保険制度および民間の医療保険で保障され、入院給付金や手術給付金が支払われます。自然分娩の場合はどちらも保障対象外となります。


具体的にどのような異常分娩が医療保険で保障されるか、次の対応表をご覧ください。

異常分娩医療保険での適応可否
切迫早産
前期破水
会陰切開
流産

※保険によって異なる場合があります


切迫早産」は妊娠37週未満で破水・出血などの症状がみられるものです。基本的に切迫早産の治療は公的保険制度で保険適用されるため、同様に医療保険でも保障されます。


流産」に伴い流産手術や子宮内容除去術を行った場合も同様に、公的保険制度・医療保険の両方で保障されますが、「人工妊娠中絶」を選択した場合は保障の対象外となります。


少し注意したいのは「前期破水」や「会陰切開」です。切迫早産や流産と異なり、これらは保険適応の詳細が各保険の規約等から確認できない場合があります。基本的にどちらも異常分娩であるため保険は適用となりますが、保障の可否についてあらかじめ保険会社に確認しておきましょう。

条件②:できる限り妊娠前に加入する

2つ目の条件は、可能な限り妊娠前に加入するという点です。


なぜ妊娠前に加入する必要があるのか、それは

  • 妊娠中は特定の医療保険に加入できない場合がある
  • いつ異常分娩になるか予測できない
主にこのような理由があります。

実は医療保険のほかにも、妊娠している女性向けに「出産保険」や「妊娠保険」などの保険がありますが、それらの保険は帝王切開や妊娠悪阻などの異常分娩は保障対象外である場合が多いです。

たとえそれを承知の上出産保険や妊娠保険を選択するとしても、妊娠前に選んだ方が選択肢が多いですし、きちんと複数の保険を比較考慮したうえで慎重に決定できます。

また、通常の医療保険は基本的に妊娠が認められてから加入するのは難しいため、妊娠してから加入を考えるのでは遅いのです。そもそも妊娠中は保険金を支払うリスクが高いとみなされるため、保険の加入自体が難しくなるからです。

条件③:告知義務に注意する

最後に注意したい点は、告知義務に関する点です。


告知義務とは保険の申込時に自分自身の健康状態や既往歴などについて正確に申告する義務のことであり、持病の有無や既往歴を正しく申告しないなど「告知義務違反」に該当し、発覚すると契約が解除となります。


告知義務違反は加入後すぐに発覚するケースだけでなく、加入から数年してから告知義務違反が判明し、突然保険会社から解約されるリスクもあります。


このため、

  • 直近3カ月以内に検査・治療・投薬を行っているか
  • 直近5年以内に入院・手術を行ったり7日以上の投薬を行っているか
  • がんの罹患歴があるか
  • 直近1年の間に喫煙を行っているか
  • 健康診断や人間ドックで要検査と診断されたか
  • (申告時時点で)妊娠しているか
以上のような告知事項に関して、必ず正確に告知しましょう。

妊娠が発覚してから、医療保険に加入したいがために妊娠中であることを隠すのも当然ながら告知義務違反となります。告知義務違反を隠し通すことは難しくデメリットしかないため、必ず正確に、正直に告知しましょう。

まとめ:医療保険選びで疑問や不安があればFPに相談!


今回は妊娠したときの医療保険の必要性について取り上げてきましたが、いかがでしたでしょうか。


異常妊娠によるリスクに万全に備えたいなら、公的保障で賄いきれない自己負担分をカバーしてくれる医療保険に加入することをおすすめします。


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