医療保険を一度使うと保障や保険料はどうなる？わかりやすく解説！

急な入院や手術があったけれども、医療保険があって助かったという声をよく耳にします。みなさんはまだ医療保険のお世話っていなくても、いつかそんな日が来るかもしれません。

医療保険を使った時、その後保険がどうなるのか気になったことはありませんか？もし使った後に保険が消滅してしまうとしたら、その後再発の不安に襲われることになります。自動車保険のように保険料が高くなってしまい、払えなくなったらどうしようと思うかもしれません。

まず結論から言っておくと、医療保険自体は消滅せず、保険料も高くはなりません。安心してください。ただし一度使うと変化する部分や使った後の注意点もあります。

この記事では、医療保険を一度使うとどうなるのか、

• 医療保険を一度使った場合の保障の変化
• 医療保険を一度使った後の保険料や保障期間の変化
• 医療保険で給付金が受け取れなくなる４つのケース
  
• そのほか保険金をもらう上で知っておいた方がいいこと

主契約である入院給付金は、原則2回目以降も同様に受け取れます。特に変化はありません。

ただし、入院給付金には180日ルールが設けられています。同じ病気で180日以内に再入院した場合、同じ病気による継続した1回の入院とみなされます。入院給付金は「○日型」といって1入院あたりの支払い限度日数が定めれれています。

例えば60日型で一度40日間入院給付金を受け取ってしまった場合を考えます。その後180日以内に同じ病気で再入院した場合、1入院とみなされ残りの20日までしか入院給付金が支払われないことになります。

また保険によっては通算限度日数を定めている場合があるため、入院を繰り返しその日数を超えた場合は入院給付金がもらえなくなるので注意は必要です。

詳細は、関連記事も参照してください。

こちらも主契約である手術付給付金は2回目以降も同様に受け取れます。

ただし、手術給付金にも同様のルールが定められています。60日以内に同じ病気で2回手術した場合は1回分しか給付されません。短期で手術が必要になった際はこのことに注意する必要があります。

入院に関する特約には、

• 女性疾病入院特約
• がん入院特約
• 三大疾病入院特約

特約による給付金は、主に下記3種類あります。

• がん診断給付金
  
• 先進医療一時給付金
  
• 三大疾病給付金
  

先進医療とは公的医療保険を適用することはできないが、厚生労働省が認めた高度な医療技術を使った治療のことをいいます。保険適用の治療は自己負担が○割（年齢や収入によって1〜3割）になったり、高額療養費制度で上限額（収入や年齢によるがおおむね10万円以下）を超えた分は戻ってきたりしますが、先進医療はそうはいきません。

一度に数百万かかることもある治療で全額自己負担ですが、特約に入っていればこれにかかる治療費を保障してもらうことができます。

先進医療特約には通算2,000万円までといった上限がある場合がほとんどです。しかしながら、その上限に達するまでは回数の制限はありません。つまり先進医療特約は１度使ってもまた使うことができるということになります。

医療保険を使うと保険料が上がってしまうのではないかと不安に思う方もいるのではないでしょうか。これも先に結論を言うと、保険料が上がることはないということになります。

終身保険の保険料や定期保険の契約期間中の保険料はもちろん変わりません。むしろ、三大疾病保険料払込免除特約などがあれば、その先の保険料が高くなるどころか、支払いが免除されることになります。

また定期保険の更新時の保険料にも影響しません。

保険を使用したことによって保険料が上がってしまうかもと思ってしまうのは、自動車保険が原因でしょう。自動車保険は更新時契約者の年齢・性別とは別に、「事故を起こすリスク」を保険料の決定要素としており、「保険を使った人＝事故を起こすリスクが高い人」という判断をしているため更新時に保険料が上昇します。

一方定期医療保険において、更新時の保険料決定の要素はあくまでも更新時の年齢と性別のみとなっています。一般的に定期医療保険の更新時は更新前より保険料が高くなりますが、保険を使ったから特別に保険料の上昇が大きいと言うことはありません。

従って、保険料を心配して医療保険を使わないようがいいかななどと考える必要はないので、保障が受けられる際は安心して医療保険を使いましょう。

保障期間も、保険料と同様に変わりません。保険期間は、契約時に約款で定められているため、保険金を受け取っても約款は変化しません。約款が変わらない以上、保障期間は変わらず継続します。

また、定期医療保険の場合は一定年数ごとに契約が更新されます。一般的な定期保険の更新時に健康状態に関する告知などは不要で、健康状態に問題があっても更新に影響がありません。もちろん過去に医療保険を使ったからといって更新を断られることはありません。

これも保険を使ったことを理由に更新を断られることもある、自動車保険とは違う点ですね。

つまり保険を使うことによって保障を打ち切られたり、更新を断られることがないため、医療保険が必要なときは安心して使って良いと言うことになります。

原則として給付金は契約通り受け取れますが、医療保険で給付金が受け取れなくなるケースが4つあります。

1. 保障対象外の治療をした
2. 告知義務違反をしたり、契約上の免責事由に該当した
3. 契約時の特別な条件による給付対象外
4. 詐欺などによる不法取得目的が発覚した

契約上定められる給付金の保障対象外の治療を受けた場合は給付されません。

そもそも治療（医療行為）でない場合も含まれますが、給付されない主なものは下記の通りです。

• 正常分娩
• 疾病を直接の原因としない不妊手術
• 抜歯やインプラント
• 美容整形手術
• 健康診断目的の入院
• 治療処置のない人間ドック
  

告知義務違反をしたり、契約上の免責事由に該当すると給付されません。

契約時、自らの健康状態などを告知する義務がありますが、保険契約にはウソの申告が発覚した場合は給付されない旨の条項が含まれています。この点は保険会社からもウソの申告をしないように念押しされるので、正直に申告していれば問題ありません。

契約上の免責事由は、たとえば飲酒運転や無免許運転による事故などの法律違反をしたことによる入院や手術の場合です。こちらも、違法行為をしなければ該当することはありません。

保険に特別条件が付与されている場合、特別条件に該当する疾病になっても給付されません。特定疾病・部位不担保法とも呼ばれます。

特別条件を付与することで保険料を安くできますが、いざ該当する疾病になると給付が受けられないので、契約時にしっかり確認しておきましょう。

詐欺などの不法取得を目的に契約解除された場合も給付されません。

たとえば、給付金を騙し取る目的で事故を起こした場合が該当します。医療保険は、あくまで「不慮の事故によるケガや病気」に対して保障するものであり、わざと起こした人に対して保障するものではありません。

複数の医療保険を契約している場合は、給付金を請求できるでしょうか。

結論から言うと、保障内容である限り給付されます。医療保険は、実費補償型を除いて実際にかかった医療費を保障するものではなく、あらかじめ契約内容に定められた保障を給付する定額給付型です。

そのため、たとえば2社の医療保険をかけていた場合は、2社分の給付金を受け取れます。

実際に入院治療を受けた場合、医療保険の給付金を請求するべきタイミングはいつでしょうか。

医療保険では、給付金の請求の期限について給付金を請求できるようになった日から3年間と定められています。請求期限内であれば、いつでも請求できます。

ただし、期間が経てば経つほど忘れやすくなるので、治療完了後に一括請求するのが一般的でしょう。

請求して実際に給付を受けるまでは、下記手続きがあるため時間と手間がかかります。

1. 保険会社から請求書類を送ってもらう
2. 病院に診断書を有料で作成してもらう
3. 保険会社に書類提出
4. 審査完了後振り込み
   

ここまで医療保険について解説しました。

• 医療保険を使っても原則その後の保障に変化はない
• 医療保険を使っても保険料や保障期間も変動しない
• 契約している会社全てから給付金がもらえる