医療保険の保障は日額5000円・3000円で十分？正しい保障額の設定方法

医療保険において保障の要となる「入院給付金」ですが、いったいどれくらいの金額に設定すれば良いのか迷っている方は多いでしょう。

入院給付金を高く設定するほど保険料も上がるため、「5,000円で十分」と考えている方は多いですが、実際は貯蓄とのバランスを考えて金額を決める必要があります。

では、どのようにバランスを取る必要があるのか、

• 自己負担額を全額医療保険でカバーしたい場合
• 自己負担額のうち一部を貯蓄でカバーしたい場合

医療費のうち自己負担となる分をすべて医療保険で賄おうと考えている場合、入院給付金の日額5,000円では不足する可能性が高いです。

生命保険文化センターの「生活保障に関する調査（令和元年）」によると、入院1日あたりの平均自己負担額は「23,300円」となっています。

もし1日あたり「5,000円」しか医療保険で賄われないのであれば、残りの「18,300円」は医療保険で賄えずに自己負担となってしまいます。

自己負担となる医療費すべてを医療保険で賄おうとするのではなく、一部を貯蓄から払う場合は日額5,000円でも不足しない可能性が高いです。

1日あたりの自己負担額を先程と同様に「23,300円」として、20日間入院した場合、

1. 自己負担額：466,000円
2. 医療保険で賄える分：100,000円（5,000円×20日）
3. 貯蓄から捻出する分（①ー②）：366,000円

医療保険の入院給付金日額を安くすると自己負担が賄えない可能性について取り上げましたが、必ずしも日額を高く設定しなければならないわけではありません。

そこで次からは、日額が5,000円や3,000円でも十分な理由として、

1. 必ずしも入院するとは限らない
2. 入院期間が1カ月を超えることは少ない
3. 入院給付金が少なくても入院一時金や手術給付金でカバーできる

1つ目の理由は、そもそも病気やケガで入院する確率自体が低いという点です。

生命保険文化センターの「生活保障に関する調査（令和元年）」によると、過去5年以内に入院した人は「13.7％」です。

入院給付金の日額を高く設定すれば確かに安心できますが、そもそも病気やケガにならずに満期を迎えた場合、日額を高く設定した方が支払った保険料総額が高くなり、結果的に損失が大きくなります。

そのため「満期まで病気やケガで一度も入院しない」場合に保険料が無駄になるリスクを避けたい方は、支払った保険料分が積み立てられていくタイプの保険に加入することもできます。

積立タイプの保険なら保障と積立が両立できるため、たとえ保障を一度も使用せずに保険期間が満了しても、支払ってきた保険料が無駄にならないだけでなく、満了後にまとまったお金を受け取れるというメリットがあります。

2つ目の理由は、現代では入院したとしても短期間で退院できることの方が多いという点です。

生命保険文化センターの「生活保障に関する調査（令和元年）」によると、過去5年で入院経験がある人の、1回あたりの入院日数の平均は「15.7日」です。

割合が高い日数順に並べてみると、

1. 5～7日：27.3％
2. 8～14日：27.1％
3. 5日未満：20.9％
4. 15～30日：15.7％
5. 31～60日：5.3％
6. 61日以上：3.6％

3つ目の理由は、入院給付金を「5,000円」や「3,000円」に設定しても、入院一時金や手術給付金で十分対応できることが多いという点です。

入院一時金は入院一日ごとに一定額が給付される入院給付金とは異なり、入院日数に関係なく「1回あたり30万円」のように一定額が給付されます。

このメリットは短期入院の場合でも手厚い保障が受けられることであり、保険によっては日帰り入院であっても保障対象です。

一例として5日間入院した場合の給付額を、日額「10,000円」の医療保険と入院一時金「10万円」で比較してみると、

• 入院給付金：25,000円
• 入院一時金：50,000円

入院給付金の日額を決めるために、現状としてどれだけの自己負担が発生する可能性があるのかを知っておくことは大切です。

そこで、改めて基準となるデータについて、

1. 入院時に自己負担となる費用の平均額
2. 入院1日あたりで自己負担となる平均額
3. 病気・症状によって変わる自己負担額

過去5年間で入院したことがある人において、入院時の自己負担費用の平均は「20.8万円」です。

金額別の割合は次のとおりです。

入院1回あたりの自己負担額は「10〜20万円未満」がもっとも多く、「100万円以上」がもっとも少なくなっています。

過去5年間で入院したことがある人において、入院1日あたりの自己負担額平均は「23,300円」です。

金額別の割合は次のとおりです。

入院1日あたりの自己負担額は「10,000〜15,000円未満」がもっとも多く、「5,000〜7,000円未満」がもっとも少なくなっています。

次は症状別の自己負担額ですが、治療方法によって大きく医療費は変わるため、今回はわかりやすい例として、いくつかのがんにおける重症度別に医療費を比較してみます。

データは、全日本病院協会の「医療費（重症度別）」によるものです。

まず、がんの中でも死因2位である胃がんの重症度別の医療費は、次のとおりです。

胃がんの場合、入院1回あたりの医療費は「ステージⅡ」がもっとも高いですが、1日あたりで比較するとさらに症状が重い「ステージⅢ」の医療費がもっとも高くなっています。

次は、がんの中で死因1位である肺がんです。

肺がんの場合、1回あたりの医療費・1日あたりの医療費ともに症状が一番軽い「ステージ０」がもっとも高い医療費となっています。健康保険に加入している場合は、上記の金額の3割負担です。

このように、病状が重いからといって自己負担も必ず増えるというわけではないのです。

医療保険の保障を考えるうえで、公的保障である「高額医療費制度」によって、どれくらい負担が軽減されるのかを把握しておくことは重要です。

そこで次からは高額医療費制度について、

• 自己負担限度額は年齢や所得によって設定
• 高額療養費の払い戻しに必要な書類や手続き

医療費が高額になった場合、一定の基準額以上はかかった医療費が協会けんぽなどの公的機関によって払い戻しされるしくみを、「高額療養費制度」といいます。

その「基準額」は年齢や所得によって変わります。次の表をご覧ください。

70歳未満の場合

※多数該当：治療を受けた直近1年間で3カ月以上の支給を受けている場合に該当

70歳以上75歳未満の場合

高額療養費制度は自動で不足分を補ってくれるようなしくみではないため、自分で医療費の払い戻しを協会けんぽ等に申請する必要があります。

協会けんぽ加入者が高額療養費制度を申請する場合、

• 健康保険高額療養費支給申請書
• 本人確認書類
• ケガの場合：負傷原因届
• 医療費の助成を受けている場合：領収書のコピー
• 被保険者の死亡により相続人が請求する場合：戸籍謄本
• 所得区分が「低所得者」の場合：貼付台紙兼マイナンバー情報連携申出書または住民税非課税証明書

以上の書類を郵送または窓口へ提出します。

申請には期限があるため、高額療養費制度の対象となった治療を行った月の次月1日より、必ず2年以内に行います。また、申請してから実際に口座へ振り込まれるまでは自己負担分をすべて立て替えておく必要があります。

入院時に自己負担となる金額の目安は分かりましたが、実際にどのような費用が自己負担となっているのでしょうか。

次からは、

1. 治療費
2. 差額ベット代
3. 入院時の食費
4. 入院時の生活費 

国民健康保険または社会保険に加入している方は、基本的にはかかった医療費のうち3割が自己負担となります。

自己負担割合は年齢によって変わり、

• 70歳未満：所得にかかわらず全員3割負担
• 70～75歳の「現役並み所得者」以外は2割負担
• 75歳以上の「現役並み所得者」以外は1割負担

2つ目の自己負担となる費用は「差額ベッド代」です。

差額ベッド代とは入院時に個室を利用した際に発生する料金であり、病院ごとに料金が異なります。全国での1日あたりの平均額は、次のとおりです。

※中央社会保険医療協議会「主な選定療養に係る報告状況（令和2年9月16日）」による

たとえ4人部屋でも、区別上の個室を利用した場合は差額ベッド代が1日ごとに加算され、すべて自己負担となります。

ただし差額ベッド代はあくまで患者の同意で個室利用することが大前提であるため、緊急入院時に個室を利用した場合や治療上必要であるために個室を利用した場合などは、差額ベッド代が発生しないことになっています。

入院が長期化した場合は特に差額ベッド代で自己負担が重くなるため、可能な限り自己負担を軽減したいなら入院給付金をある程度高めに設定しておく必要があるでしょう。

3つ目の自己負担となる費用は、入院時の食費です。

入院時の食費は全国の医療機関で1食あたり「460円」で共通しており、さらに

• 小児慢性特定疾病児童等または指定難病患者：260円
• 市民税非課税世帯：210円
• 70〜74歳の市民税非課税世帯（控除後の世帯所得が0円）：100円

4つ目の自己負担となる費用は、入院時の生活費です。

入院時に発生する医療費・食費以外の自己負担として、

• 被服費（下着など）
• クリーニング代
• 見舞い者の交通費
• テレビカード代

ここまで解説してきたとおり、人によっては医療費のうち自己負担となる分をカバーする必要性は高いため、単に医療保険の保障額を下げて保険料を安くするのが最適か、というとそうともいえないケースがあります。

そこで次からは医療保険の入院給付金を5,000円や3,000円に設定するメリットやデメリットについて、

• メリット：保険料が安い
• デメリット：入院したときの経済負担が大きい

入院給付金を5,000円や3,000円に設定する1つ目のメリットは、保険料を安くできるという点です。

たとえばこちらの終身型医療保険で、入院給付金が5,000円と10,000円の場合の保険料を比較すると、

• 入院給付金5,000円：2,312円
• 入院給付金10,000円：4,342円

入院給付金を5,000円や3,000円に設定することのデメリットは、いざ入院したときに発生する医療費をカバーしきれず、経済的に大きな負担となる可能性が高くなるという点です。

冒頭で入院1回あたりの自己負担額の相場が「10〜20万円未満」であることを示しましたが、これは医療保険で保障される分を考慮していません。保障額を低く設定すると、必然的に「10〜20万円」のうち、家計や貯蓄から捻出しなければならない分が増えます。

貯蓄が十分ある世帯は突然の出費があっても対応できますが、貯蓄がほとんど（またはまったく）ない世帯では、たとえ3割負担でも入院費用のうち自己負担となる分の支払いが難しくなる可能性があります。

さらに入院期間中は収入が減ってしまうかゼロになるため、たとえ一度の入院を乗り切っても、その後の生活が破綻してしまうリスクもあります。扶養すべき家族がいる場合はなおさらそのリスクが高まります。

医療保険の入院給付金の日額を3,000円や5,000円に設定することには確かにデメリットもありますが、中には日額を高く設定した方がメリットが大きい人もいます。

そこで最後に、医療保険の保障を高めに設定するべき人の特徴として、

1. 突発的な出費に支出できるほど蓄えがない人
2. 医療保険の保証で入院費を全て賄いたい人
3. 一度入院すると収入がなくなる人

突然の出費が発生しても余裕をもって対応できる程度の蓄えがない場合、入院給付金を高めに設定することで入院時の自己負担を大幅に減らすことができます。これには、一定の貯蓄はあるものの貯蓄を医療費に回したくない人も含まれます。

特に収入が少なく家計から貯蓄に回す分が無い方は、たとえ入院が短期間でも家計に大きな打撃となることを考えて、入院給付金の日額を1万円以上に設定できるかもしれません。

ただし入院給付金を高く設定すると保険料も上がりますから、保険料支払いが家計の負担とならないように注意します。各自が「自分はどの程度まで備える必要があるのか」を考え、バランスの取れた選択をする必要があります。

将来入院したときの費用を全て医療保険の保証内で賄いたい人は、必然的に入院給付金の日額を高く設定する必要があります。

入院1日あたりの費用をちょうど平均の「23,300円」かかると見積もった場合でも、保障額が5,000円や3,000円では当然ながら足りません。入院費用以外にも食費や生活費が発生しますから、全額を医療保険で賄うとなると、保険そのものの選び方も変わります。

多くの医療保険では入院給付金の上限額が10,000円に設定されていますが、中には15,000円や20,000円に設定できる医療保険もあります。医療保険で医療費を全額賄いたい方は、初めから日額を高めに設定できる医療保険を選ぶようにしましょう。

病気や怪我で入院すると退院後も収入を得られなくなる可能性がある、いわば一度の入院が仕事上の「進退」に影響する人は、無収入になるリスクを想定して保障額を高く設定できます。

正社員か非正規社員かどうかに関わらず、入院中は一時的にでも休職する必要があります。そうすると、本来得られるはずの収入が得られない「逸失収入」が発生します。

逸失収入は入院費ばかりを気にしていると見落としがちな部分です。日給月給の仕事をしている人は特に、1週間休むだけで数万円の逸失収入となるでしょう。

非正規社員の方の注意点はそれだけでなく、社会保険に加入している正社員であれば仕事以外の原因で入院した際に一定の「傷病手当」が給付されますが、非正規社員の場合は傷病手当が給付されません。

そのため入院費として支出するお金だけでなく、

• 入院中に収入がゼロになるリスク
• 入院によって職を失い、退院後もすぐに職に就けないリスク

今回は医療保険の保障が5000円や3000円で足りるのか、という点について様々な視点から解説してきました。

入院給付金を低めに設定した場合と高めに設定した場合どちらにもメリット及びデメリットがあるため、結局はそれぞれの状況に応じて負担と補償のバランスを考慮したうえで決める必要があります。

そのためには現在の家計を抜本的に見直したり、正確なライフプランを設計する必要があるため、ぜひ利用者満足度93％の「マネーキャリア」などの無料相談サービスを利用して、保険の専門家に一度相談してみるのはいかがでしょうか。

ほけんROOMでは、この記事以外にも役に立つ様々な記事を掲載していますので、是非そちらもご覧ください。