骨折は保険の適用内?骨折中に加入できる医療保険も存在する?

医療保険では骨折を請求できる場合や、骨折中に加入可能な保険が存在します。ただし、骨折の部位によっては、被保険者が納得する額の医療保険金が下りないばかりか、医療保険金自体が下りない場合があります。また、骨折中の医療保険加入には、保険各社とも厳しい判断をとります。

内容をまとめると

  1. 骨折は医療保険の入院給付金または通院給付金で保障される
  2. 毎回通院していなくても、ギブスをつけている場合、通院とみなされることもある
  3. 脊椎、背骨など今後障害が残る可能性がある骨折をすると、今後の保険加入が厳しくなるかもしれない
  4. こういった骨折を隠して保険に加入すると告知義務違反として契約解除などの措置を取られる可能性があるので注意
  5. 骨折を保障する保険に加入したいという人は、医療保険のプロに無料相談するのがおすすめ
  6. 今ならスマホ1つで無料オンライン相談できるので、この機会に保険の悩みを解決しましょう!

医療保険は骨折も対象?また骨折中は医療保険に加入できる?



骨折は保険の適用内なのか、骨折中でも保険に入れるのか疑問に思っている方も多いでしょう。


特に、入院や手術を伴う骨折には高額な費用が掛かる場合が多いので、保険金がおりないと困りますよね。


ですが、医療保険に入っていれば、絶対保険がおりるから安心というわけではなく、骨折しても保険適用外になってしまう場合もあります。


 この記事では、

  • 骨折で医療保険が下りる場合と下りない場合 
  • 骨折中に加入可能な保険 
  • 告知基準が緩い、引受基準緩和型保険
  • 医療保険と傷害保険の違い

 について解説していきます。


 この記事を読む前に、「自分の場合は保険がおりるのか「加入できる医療保険があるか知りたい」という方は、以下のボタンから、保険のプロに無料相談の予約をすることをおすすめします。

骨折で医療保険が下りる場合がある!

入院・通院したら入院給付金と通院給付金がおりる

骨折による入院の場合は、保険会社と契約した特約内容により入院給付金が支払われます。

また、保険会社により異なりますが、骨折、不慮の事故により腱、人体、半月板断裂に該当する場合には「運動器質傷給費金」なども支払われる場合があります。


一方、通院によるケガの治療の場合は、1日につき数千円程度の通院給付金が支払われます。


こちらも骨折や関節脱臼、腱の断裂を対象に一時金(特定損傷給付金)が数万円程度下りる保険商品もあります。


入院給付金、通院給付金等、各社の保険商品によって受け取れる期間やお支払する回数、限度額とも異なります。

ギブスをつけるだけでも、みなし通院として保障される場合も

毎回、通院しなければ通院給付金はもらえないのでしょうか?


実は骨折によりギブスを付けている場合、その期間は通院しているものとみなされます。

ただし、ご自身で簡単に取り外せるギブスは通院しているとみなされない可能性があります。

ギブスを付けている期間を、通院期間とみなすかどうかは、保険会社と医療保険契約を結んだ際に受け取った約款等で確認したり、保険会社のカスタマーセンターにお問い合わせしたりして確認しましょう。

特定損傷特約について

スポーツ中など、不慮の事故による骨折や脱臼で治療を受けた場合に給付金が支払われる特約で、主契約に付加する形になっています。


給付額は1回につき5から1万円程度なっています。


しかし、特定損傷特約は取り扱っている会社が少ないのが現状です。


特定損傷特約に限らないことですが、主契約が終身でも特約は定期となっている場合もあるので注意しましょう。

保険内容によっては保障されない部位もあることに注意!

医療保険の場合は、骨折やヒビが入った部位によっては通院給付金を受け取れないこともあります。

例えば、神経の手術及び再接着を行わない手指、足指の骨折の手術、切開を行わない骨折の整復等が挙げられます。


やはり、骨折などの大けがをしてしまい、入院した場合には、費用がかなりかかりますし、給付金を受け取りたいですよね。


とはいえ、どの部分を骨折してどんな手術が行われた場合に給付金がおりるなどの情報を、保険会社ごとに調べるのは、一般の方にはとても難しいのが現状です


そこで、ほけんROOMでは、骨折などのケガによる給付金に詳しい保険のプロ一対一の無料相談を行っています。


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骨折中でも医療保険に加入できる?

骨折中であっても症状によっては医療保険に加入できる場合があります。

また、骨折の部位によっても扱われ方が異なってきます。

骨折の部位によっては加入できない場合もある

頭蓋骨骨折や顔面の骨折など、生命の危険も伴う骨折の場合は、治療中の医療保険加入は大変厳しくなります。 

また、脊椎、脊柱や背骨など骨折をすれば重度の障害となり得る場合も同様です。

一方、骨折中でも腕や足の場合は「部位負担保」を付けて医療保険契約を結ぶことが可能な場合があります。 

 また、治療後は無条件で医療保険に加入できる場合もあります。 

 なお、「部位不担保」とは、医療保険に加入する条件として、特定の部位を一定期間にわたり保障の対象から除外するという事です。 

 しかし、部位不担保が可能かどうか、ご自身の骨折の状態で加入できるかは保険会社次第です。



そのため、ご自身で約款を読んだり、保険料のシミュレーションをするのは難しいと感じる方も多いのではないでしょうか。 

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骨折した場合の保険金の請求方法・流れ

①保険会社に連絡

骨折してしまった場合、まずは保険会社に連絡し、補償内容の確認をしてから、手続きに関する書類の送付をお願いしましょう。


保険金がおりるか、いくら降りるのかなども確認しておきましょう。


基本的には、骨折後180日以内に行われた治療に対して保険金が支払われるので、なるべく早く手続きを行ったほうが良いでしょう。



②請求書類の記入・提出

保険会社に連絡してから数日後に、保険会社から書類が届きます。


届いた書類に必要事項を記入して提出します。


病院からの診断書が必要な場合があるので必ず準備しておきましょう。

③保険金の受け取り

保険会社は、提出された書類を基に、保険金をおろすかどうかの審査をします。


その際、免責事由に該当する場合や告知義務違反があった場合などには、保険金を受け取れない場合もあるので注意が必要です。


審査に通った場合、数日後に受け取り指定人の口座に保険金が振り込まれます。


明細書等も送られてくるので、確認しておきましょう。

骨折中に医療保険に入る場合の告知内容

骨折中の医療保険への加入は、保険各社とも厳しい判断を行う場合が多いです。

ただし、医療保険の加入を希望するならば、正確に現状を伝えることに心がけましょう。


  • 告知書とは

保険会社が、加入希望者と医療保険契約を引き受けるか否かの判断材料として、加入希望者が記載した健康状態を確認する書類が「告知書」です。



満15歳以上の方は、必ず被保険者となるご自身が告知書に記載しなければなりません。

医療保険契約は、加入希望者と保険会社の合意により成立する契約であるため、保険会社も、加入希望者の症状によっては加入を拒否する権利があるのです。


なお、告知書を提出しても、保険会社側が納得しないような場合や、告知書の内容だけでは判断がつかない場合には、さらに追加の告知書への記載や、健康診断の結果表等の提出を求められることもあります。


  • 骨折の場合の告知内容

以下の項目を正確に記載します。


  1. 骨折部位
  2. 骨折による入院の有無
  3. 骨折手術の有無
  4. 骨折の治療後の経過年数

その他、過去の病歴や診療歴、既往症等の有無も記載しなければなりません。


  • 告知義務違反になると

加入しやすくするために、わざと骨折の症状を軽く記入したり、不注意で記載し忘れたような場合には、「告知義務違反」に問われる恐れがあります。


医療保険契約時や、加入し相当期間が経過しても、また保険会社が医療保険金を支払う際も、告知義務違反が発覚した場合には、保険会社は医療保険契約を解除することができ、給付金が下りないことになります。


  • 告知書提出後

告知書等を提出し、医療保険契約の成立・不成立について保険会社より、「引き受け(無条件)」、「引き受け不可」、「条件付き(部位不担保等)」のいずれかの回答があります。


  • 条件付き(部位不担保)の選択は二者択一

今回の例でいえば、「骨折した部位を除いたものを医療保険の保障対象とする」という条件で、加入希望者が合意するなら契約は成立します。逆に、この条件に難色を示す場合は契約不成立となります。


告知義務違反についてはこちらの記事で詳しく解説していますので、ご覧ください。

告知審査の緩い引受基準緩和型保険もある

通常の医療保険では加入できそうもないと、加入希望者ご自身が感じた場合でも、審査の緩い保険商品も存在します。

それが「引受基準緩和型医療保険」と「無選択型医療保険」です。


通常の医療保険よりも、保険会社の引受基準が緩和されている医療保険です。

通常の医療保険と比較し、医師等の診査のハードルが高くなく、骨折中の場合も加入できる場合があります。


ただし、支払う保険料は概ね割高となり、受ける保障額は低く抑えられてしまうなど保障内容が加入希望者にとって満足できるものになるとは限りません。


また、部位不担保の条件を結局つけなくてはならなくなり、「同じく部位不担保の条件が付いていても、これでは普通の医療保険の方が良かった」と、後悔することになるかもしれません。


加入希望者の健康状態にかかわらず、どなたでも入れる医療保険です。

ただし、支払う保険料は高く、受ける保障額は低く抑えられています。


また、既往症に関しては、医療保険加入後の一定期間は保障の対象外となります。


ただ、「保険に全く入れないよりはよい」「保障も自分にとっては十分」という方は、検討する余地があります。


 保険のプロに相談すれば、引受基準緩和型・無選択型医療保険でも自分に合った保険料や保障内容が見つかるかもしれません。


 ぜひ以下のボタンから保険のプロ無料相談の予約をしてみてくださいね。

【骨折した部位別】骨折で保険金の給付を受けた人の体験談

肋骨を骨折した人の体験談

50代男性

階段で転倒し肋骨を骨折

主人が階段で転倒し、肋骨を骨折し入院しました。

すぐに保険会社に電話で確認をして、保険金を請求しました。

審査に通り、保険金を受け取ることができました。

肋骨の骨折では、主人のように不慮の事故の場合は保険金が下りる場合が多いですが、咳によって肋骨を骨折した場合など、同じ部位の骨折でも原因によっては保険金が下りない場合があるので注意が必要です。

足の指を骨折した人の体験談

20代男性

サッカーの試合で足の指を骨折

子供がサッカーの試合で足の指を骨折しました。

入院ではなく、ギプスを装着して通院することになったので、「みなし通院」の対象になると思い、保険会社に連絡をしたのですが、「手指や足指の骨折で指のみをギプスで固定した場合等については、「みなし通院」の対象外となります」と言われてしまい、給付金はおりませんでした。

医療保険と傷害保険の違いについて

医療保険自体がけがや病気の方を対象にしていることから、傷害保険にわざわざ入る必要があるのか疑問に感じる方も多いです。


しかし、医療保険と傷害保険は、

  • 保障内容
  • 加入の際の条件
  • 支払われる保険料
に違いがあります。

①保障内容

医療保険は入院や手術に対して適用されます。


ですから、基本的には骨折をしても入院や手術が必要ないと判断されれば、医療保険の適応外となります(みなし通院の場合は除く)。


それに対し、傷害保険は、通院すればその日から保険金を受けることができます。


ですから、スポーツをやってる方は、医療保険に上乗せして傷害保険に加入することをおススメします。




②加入の際の条件

医療保険は、加入の際の健康状態によっては加入できないことや、加入後の保障に条件が付くがあります


加入の際の健康状態は告知義務があり、虚偽の申告をすると、保障を受け取れない場合があります。


一方、傷害保険は健康状態の制限がありません。


医療保険への加入が厳しい方でも、傷害保険で怪我に備えることはできます。

③支払われる保険料

医療保険は、年齢、性別によっておりる保険料が変わります。


若い世代では女性の保険料が高く、年代が上がると、男性の保険料が高くなるように設定されています。


一方、傷害保険は職業によって保険料が変わります。


建設現場での仕事、バスやタクシーの運転手、パイロットなど、比較的危険度が高い職業の方には保険料が高く設定されています。

医療保険と傷害保険はどちらを選べばいいのか

医療保険と傷害保険を比較しながら解説しましたが、どちらに加入するのが良いのでしょうか。


結論は、個々人の状況によって最適な保険は異なるということです。


とはいえ、自分にとって最適な保険を探すのは、一般の方には難しいです。


そこで、ほけんROOMでは保険のプロ無料で保険の相談ができます。



まとめ:骨折は医療保険の適用内になる場合がある!

本記事では、「骨折は医療保険の適用内なのか」について解説してきましたがいかがでしたでしょうか。


記事の要点は、

  • 症例によっては被験者が納得する額のお金を受け取れないことも
  • 骨折中の時に加入したいときとは、保険各社とも加入を厳しく判断する傾向
  • 骨折中の加入は、条件(部位不担保)がついてくる場合が多い
  • 骨折したらすぐに保険会社に連絡しよう
  • 医療保険と傷害保険は保障内容などが違う
です。

 


 

 骨折中の加入は条件が付いてしまう場合がほとんどですが、前述した「引受基準緩和型医療保険」と「無選択型医療保険」よりも充実した保障が受けられるのであれば、加入を検討するべきです。 


 「引受基準緩和型医療保険」と「無選択型医療保険」はたしかに加入希望者にとって入りやすい医療保険ですが、通常の医療保険よりも内容が充実しているとは一概に言えません。


 そのため、まずは通常の医療保険で加入できない場合には、引受基準緩和型医療保険を、引受基準緩和型医療保険で加入ができなかった時には、無選択型医療保険に加入するというように、医療保険を段階的に検討していくことをお勧めします。


 なお、この3種類の医療保険を検討する場合には、複数の保険会社の商品を比較して、個別に考察することが重要です。



保険会社によって、加入の判断基準、保障内容に差異があるため、ある程度時間をかけて、粘り強くご自身に有利な保険を探すことが、「後悔しない保険選び」につながることと考えます。 


 とはいえ、なかなか自分一人で自分に合う保険を探すというのは難しいものです。 


そのような時は、保険のプロ無料相談するのがおすすめします。 


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ほけんROOMでは、他にも読んでおきたい保険に関する記事が多数掲載されていますので、ぜひご覧ください。

この記事の監修者
谷川 昌平
東京大学の経済学部で金融を学び、その知見を生かし世の中の情報の非対称性をなくすべく、学生時代に株式会社Wizleapを創業。保険*テックのインシュアテックの領域で様々な保険や金融サービスを世に生み出す一歩として、「マネーキャリア」を運営。2019年にファイナンシャルプランナー取得。

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