更新日:2023/04/03
骨折でも保険金は出る？骨折後の保険加入や医療保険の保障範囲も解説！
骨折した場合に医療費や入院費用をカバーする保険について知りたい方に向け民間保険の適用範囲や概要について解説します。骨折のリスクが高い趣味をしている人などは骨折のリスクに備えた保険を備えておきたいですよね。今回は保険のプロが骨折保険の種類や保障内容についてわかりやすく解説します。
内容をまとめると
- 民間の医療保険や医療給付保険では骨折も保障対象となる場合がある！
- 骨折に備えた医療保険に加入する際は事前に健康状態の告知を求められるケースが多い
- 一部の保険では骨折が保障対象とならないことがあるため事前に確認することが大切
- 骨折に関する保険でお悩みの方は骨折保険専門のマネーキャリアの保険相談を有効活用することがおすすめ！
目次を使って気になるところから読みましょう！
医療保険は骨折も対象？また骨折中は医療保険に加入できる？
骨折は保険の適用内なのか、骨折中でも保険に入れるのか疑問に思っている方も多いでしょう。
特に、入院や手術を伴う骨折には高額な費用が掛かる場合が多いので、保険金がおりないと困りますよね。
ですが、医療保険に入っていれば、絶対保険がおりるから安心というわけではなく、骨折しても保険適用外になってしまう場合もあります。
この記事では、
- 骨折で医療保険が下りる場合と下りない場合
- 骨折中に加入可能な保険
- 告知基準が緩い、引受基準緩和型保険
- 医療保険と傷害保険の違い
について解説していきます。
この記事を読む前に、「自分の場合は保険がおりるのか」「加入できる医療保険があるか知りたい」という方は、以下のボタンから、保険のプロに無料相談の予約をすることをおすすめします。
骨折で医療保険が下りる場合がある！
入院・通院したら入院給付金と通院給付金がおりる
また、保険会社により異なりますが、骨折、不慮の事故により腱、人体、半月板断裂に該当する場合には「運動器質傷給費金」なども支払われる場合があります。
一方、通院によるケガの治療の場合は、1日につき数千円程度の通院給付金が支払われます。
こちらも骨折や関節脱臼、腱の断裂を対象に一時金(特定損傷給付金)が数万円程度下りる保険商品もあります。
入院給付金、通院給付金等、各社の保険商品によって受け取れる期間やお支払する回数、限度額とも異なります。
ギブスをつけるだけでも、みなし通院として保障される場合も
毎回、通院しなければ通院給付金はもらえないのでしょうか？
ただし、ご自身で簡単に取り外せるギブスは通院しているとみなされない可能性があります。
ギブスを付けている期間を、通院期間とみなすかどうかは、保険会社と医療保険契約を結んだ際に受け取った約款等で確認したり、保険会社のカスタマーセンターにお問い合わせしたりして確認しましょう。
特定損傷特約について
スポーツ中など、不慮の事故による骨折や脱臼で治療を受けた場合に給付金が支払われる特約で、主契約に付加する形になっています。
給付額は1回につき5から1万円程度なっています。
しかし、特定損傷特約は取り扱っている会社が少ないのが現状です。
特定損傷特約に限らないことですが、主契約が終身でも特約は定期となっている場合もあるので注意しましょう。
保険内容によっては保障されない部位もあることに注意！
例えば、神経の手術及び再接着を行わない手指、足指の骨折の手術、切開を行わない骨折の整復等が挙げられます。
やはり、骨折などの大けがをしてしまい、入院した場合には、費用がかなりかかりますし、給付金を受け取りたいですよね。
とはいえ、どの部分を骨折してどんな手術が行われた場合に給付金がおりるなどの情報を、保険会社ごとに調べるのは、一般の方にはとても難しいのが現状です。
そこで、ほけんROOMでは、骨折などのケガによる給付金に詳しい保険のプロが一対一の無料相談を行っています。
下記のボタンから1分程度で無料相談への申し込みが完了するので、まずはプロの意見を聞いてから保険の加入を検討しましょう。
骨折中でも医療保険に加入できる？
また、骨折の部位によっても扱われ方が異なってきます。
骨折の部位によっては加入できない場合もある
一方、骨折中でも腕や足の場合は「部位負担保」を付けて医療保険契約を結ぶことが可能な場合があります。
そのため、ご自身で約款を読んだり、保険料のシミュレーションをするのは難しいと感じる方も多いのではないでしょうか。
骨折した場合の保険金の請求方法・流れ
①保険会社に連絡
骨折してしまった場合、まずは保険会社に連絡し、補償内容の確認をしてから、手続きに関する書類の送付をお願いしましょう。
保険金がおりるか、いくら降りるのかなども確認しておきましょう。
基本的には、骨折後180日以内に行われた治療に対して保険金が支払われるので、なるべく早く手続きを行ったほうが良いでしょう。
②請求書類の記入・提出
保険会社に連絡してから数日後に、保険会社から書類が届きます。
届いた書類に必要事項を記入して提出します。
病院からの診断書が必要な場合があるので必ず準備しておきましょう。
③保険金の受け取り
保険会社は、提出された書類を基に、保険金をおろすかどうかの審査をします。
その際、免責事由に該当する場合や告知義務違反があった場合などには、保険金を受け取れない場合もあるので注意が必要です。
審査に通った場合、数日後に受け取り指定人の口座に保険金が振り込まれます。
明細書等も送られてくるので、確認しておきましょう。
骨折中に医療保険に入る場合の告知内容
ただし、医療保険の加入を希望するならば、正確に現状を伝えることに心がけましょう。
- 告知書とは
保険会社が、加入希望者と医療保険契約を引き受けるか否かの判断材料として、加入希望者が記載した健康状態を確認する書類が「告知書」です。
満15歳以上の方は、必ず被保険者となるご自身が告知書に記載しなければなりません。
医療保険契約は、加入希望者と保険会社の合意により成立する契約であるため、保険会社も、加入希望者の症状によっては加入を拒否する権利があるのです。
なお、告知書を提出しても、保険会社側が納得しないような場合や、告知書の内容だけでは判断がつかない場合には、さらに追加の告知書への記載や、健康診断の結果表等の提出を求められることもあります。
- 骨折の場合の告知内容
以下の項目を正確に記載します。
- 骨折部位
- 骨折による入院の有無
- 骨折手術の有無
- 骨折の治療後の経過年数
その他、過去の病歴や診療歴、既往症等の有無も記載しなければなりません。
- 告知義務違反になると
加入しやすくするために、わざと骨折の症状を軽く記入したり、不注意で記載し忘れたような場合には、「告知義務違反」に問われる恐れがあります。
医療保険契約時や、加入し相当期間が経過しても、また保険会社が医療保険金を支払う際も、告知義務違反が発覚した場合には、保険会社は医療保険契約を解除することができ、給付金が下りないことになります。
- 告知書提出後
告知書等を提出し、医療保険契約の成立・不成立について保険会社より、「引き受け(無条件)」、「引き受け不可」、「条件付き(部位不担保等)」のいずれかの回答があります。
- 条件付き(部位不担保)の選択は二者択一
今回の例でいえば、「骨折した部位を除いたものを医療保険の保障対象とする」という条件で、加入希望者が合意するなら契約は成立します。逆に、この条件に難色を示す場合は契約不成立となります。
告知義務違反についてはこちらの記事で詳しく解説していますので、ご覧ください。
告知審査の緩い引受基準緩和型保険もある
それが「引受基準緩和型医療保険」と「無選択型医療保険」です。
通常の医療保険よりも、保険会社の引受基準が緩和されている医療保険です。
通常の医療保険と比較し、医師等の診査のハードルが高くなく、骨折中の場合も加入できる場合があります。
ただし、支払う保険料は概ね割高となり、受ける保障額は低く抑えられてしまうなど保障内容が加入希望者にとって満足できるものになるとは限りません。
また、部位不担保の条件を結局つけなくてはならなくなり、「同じく部位不担保の条件が付いていても、これでは普通の医療保険の方が良かった」と、後悔することになるかもしれません。
- 無選択型医療保険とは
加入希望者の健康状態にかかわらず、どなたでも入れる医療保険です。
ただし、支払う保険料は高く、受ける保障額は低く抑えられています。
また、既往症に関しては、医療保険加入後の一定期間は保障の対象外となります。
ただ、「保険に全く入れないよりはよい」「保障も自分にとっては十分」という方は、検討する余地があります。
保険のプロに相談すれば、引受基準緩和型・無選択型医療保険でも自分に合った保険料や保障内容が見つかるかもしれません。
ぜひ以下のボタンから保険のプロに無料相談の予約をしてみてくださいね。
【骨折した部位別】骨折で保険金の給付を受けた人の体験談
肋骨を骨折した人の体験談
50代男性
階段で転倒し肋骨を骨折
主人が階段で転倒し、肋骨を骨折し入院しました。
すぐに保険会社に電話で確認をして、保険金を請求しました。
審査に通り、保険金を受け取ることができました。
肋骨の骨折では、主人のように不慮の事故の場合は保険金が下りる場合が多いですが、咳によって肋骨を骨折した場合など、同じ部位の骨折でも原因によっては保険金が下りない場合があるので注意が必要です。
足の指を骨折した人の体験談
20代男性
サッカーの試合で足の指を骨折
子供がサッカーの試合で足の指を骨折しました。
入院ではなく、ギプスを装着して通院することになったので、「みなし通院」の対象になると思い、保険会社に連絡をしたのですが、「手指や足指の骨折で指のみをギプスで固定した場合等については、「みなし通院」の対象外となります」と言われてしまい、給付金はおりませんでした。
医療保険と傷害保険の違いについて
医療保険自体がけがや病気の方を対象にしていることから、傷害保険にわざわざ入る必要があるのか疑問に感じる方も多いです。
しかし、医療保険と傷害保険は、
- 保障内容
- 加入の際の条件
- 支払われる保険料
①保障内容
医療保険は入院や手術に対して適用されます。
ですから、基本的には骨折をしても入院や手術が必要ないと判断されれば、医療保険の適応外となります(みなし通院の場合は除く)。
それに対し、傷害保険は、通院すればその日から保険金を受けることができます。
ですから、スポーツをやってる方は、医療保険に上乗せして傷害保険に加入することをおススメします。
②加入の際の条件
医療保険は、加入の際の健康状態によっては加入できないことや、加入後の保障に条件が付くがあります。
加入の際の健康状態は告知義務があり、虚偽の申告をすると、保障を受け取れない場合があります。
一方、傷害保険は健康状態の制限がありません。
医療保険への加入が厳しい方でも、傷害保険で怪我に備えることはできます。
③支払われる保険料
医療保険は、年齢、性別によっておりる保険料が変わります。
若い世代では女性の保険料が高く、年代が上がると、男性の保険料が高くなるように設定されています。
一方、傷害保険は職業によって保険料が変わります。
建設現場での仕事、バスやタクシーの運転手、パイロットなど、比較的危険度が高い職業の方には保険料が高く設定されています。
医療保険と傷害保険はどちらを選べばいいのか
医療保険と傷害保険を比較しながら解説しましたが、どちらに加入するのが良いのでしょうか。
結論は、個々人の状況によって最適な保険は異なるということです。
とはいえ、自分にとって最適な保険を探すのは、一般の方には難しいです。
そこで、ほけんROOMでは保険のプロに無料で保険の相談ができます。
まとめ：骨折は医療保険の適用内になる場合がある！
本記事では、「骨折は医療保険の適用内なのか」について解説してきましたがいかがでしたでしょうか。
記事の要点は、
- 症例によっては被験者が納得する額のお金を受け取れないことも
- 骨折中の時に加入したいときとは、保険各社とも加入を厳しく判断する傾向
- 骨折中の加入は、条件(部位不担保)がついてくる場合が多い
- 骨折したらすぐに保険会社に連絡しよう
- 医療保険と傷害保険は保障内容などが違う
骨折中の加入は条件が付いてしまう場合がほとんどですが、前述した「引受基準緩和型医療保険」と「無選択型医療保険」よりも充実した保障が受けられるのであれば、加入を検討するべきです。
「引受基準緩和型医療保険」と「無選択型医療保険」はたしかに加入希望者にとって入りやすい医療保険ですが、通常の医療保険よりも内容が充実しているとは一概に言えません。
そのため、まずは通常の医療保険で加入できない場合には、引受基準緩和型医療保険を、引受基準緩和型医療保険で加入ができなかった時には、無選択型医療保険に加入するというように、医療保険を段階的に検討していくことをお勧めします。
なお、この3種類の医療保険を検討する場合には、複数の保険会社の商品を比較して、個別に考察することが重要です。
保険会社によって、加入の判断基準、保障内容に差異があるため、ある程度時間をかけて、粘り強くご自身に有利な保険を探すことが、「後悔しない保険選び」につながることと考えます。
とはいえ、なかなか自分一人で自分に合う保険を探すというのは難しいものです。
そのような時は、保険のプロに無料相談するのがおすすめします。
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ほけんROOMでは、他にも読んでおきたい保険に関する記事が多数掲載されていますので、ぜひご覧ください。
