公的医療保険の対象者はどう分かれるのか？医療費の違いも解説！

公的医療保険は、日本の社会保障制度のひとつです。日本国民は全員がこの制度の対象者であり、加入が義務付けられています。

公的医療保険制度があることで、日本国民は身近な医療機関で病気やケガの治療を充分に受けやすくなっています。

思いがけず病気やケガで医療機関にかかったときのため、公的医療保険制度を正しく理解することが重要です。

本記事では制度の基本的な内容から解説していますので、ぜひご覧ください。

公的医療保険制度とは、病気やケガで医療機関を受診したときにかかる医療費の一部を軽減してくれる制度です。

日本国民は全員、公的医療保険制度の加入が義務付けられています。

どの医療機関を受診しても公的医療保険制度が適用されるため、患者は自由に医療機関や医師を選択できます。

公的医療保険制度があるおかげで、医療機関を受診しても、医療費の自己負担額は最大3割まで抑えられます。

たとえば、一般的な公的医療保険制度による自己負担割合は以下のようになります。

公的医療保険制度の財源は、被保険者や事業主の支払う保険料から約5割、地方や国庫等の公費から約4割が賄われています。

国民すべてが対象者となり、少ない負担で医療を受けられるこの制度は、世界的にみても水準の高い社会保障制度といえるでしょう。

公的医療保険制度は国民全員を対象者とするものです。

公的医療保険には複数種類があり、その適用対象者も分かれます。

多くの方は、国民健康保険か健康保険が該当するでしょう。

それぞれの詳細については、以降で解説していきます。

先述したように、公的医療保険は以下の種類・対象者に分かれています。

日本では国民全員が公的医療保険に加入する義務があることから、「国民皆保険制度」とも呼ばれています。

各医療保険制度の対象者は年齢や職業、勤務先などにより異なり、多くは国民健康保険か健康保険に加入しています。

国民健康保険制度は、特定の企業に属さない自営業者や専業主婦、学生などを対象者としています。

健康保険制度は、企業に属する会社員を対象者とし、被用者の扶養家族も加入できる制度です。

それぞれの制度の内容は基本的には共通していますが、出産手当金や傷病手当金は健康保険の対象者にしか支給されないなど、給付内容に一部差があります。

国民健康保険は、都道府県および市区町村が運営する公的医療保険制度です。

国民健康保険の対象者は、主に以下の方です。

• 個人事業主やフリーランスといった自営業者
• 農業従事者
• 専業主婦（健康保険加入者に扶養されていない）
• 学生（健康保険加入者に扶養されていない）
• 年金生活者
• 無職の方

上記のような、企業に属さない方が加入します。

国民健康保険の場合は、健康保険制度と違って「扶養」という概念がありません。

自営業者の妻に一定以上の収入がないとしても、夫婦それぞれについて保険料が発生することになります。

保険料は、前年の所得と加入者数、年齢に基づいて計算されます。毎年送付される納付書で、自分で納付が必要です。

高額療養費制度は、1か月あたりの医療費の自己負担額を軽減する制度です。

公的医療保険制度により、病院窓口で支払う自己負担額は最大3割に抑えられますが、高額療養費制度により、さらに1か月あたりの自己負担限度額が定められます。

自営業者や会社員問わず、公的医療保険制度の対象者すべてが利用できる制度です。

高額療養費制度による1か月あたりの限度額は、年齢や所得に応じて決まります。

高額療養費制度を利用するには、自己負担限度額を超えた分を含めて一時的に自分で立て替えてから事後申請し、払い戻しを受けるのが基本です。

ただ、事前に申請して「限度額適用認定証」を受取っておけば、窓口で一時的に立て替えることなく自己負担分のみ支払うこともできます。

出産育児給付金は、出産費用の助成金制度です。

出産は病気ではないため、出産に伴う診察や入院の費用は医療費として扱われず、全額自己負担となります。

そこで、出産育児一時金から、原則子ども1人につき42万円が支給されます。

なお、流産や死産、早産、人工妊娠中絶（経済的理由によるものも含む）も支給対象となります。

出産育児一時金の受け取り方法には、以下の2通りがあります。

• 加入している公的医療保険制度の運営機関から医療機関に支給されることで、窓口で支払う費用を減額する方法
• 加入している公的医療保険制度の運営機関から直接支給してもらう方法

出産手当金は、会社員などの健康保険加入者を対象者とする制度です。

被保険者が出産のために休業し、給与を得られないときに給付金を支払う制度です。

給付期間は、出産前42日目から出産日以後56日目までのうち、会社を休んだ日が対象となります。

給付金額は、1日あたり「支給開始日の以前12カ月間の各標準報酬月額を平均した額÷30日×2/3」で計算されます。

おおよそ1日あたりの平均給与の2/3が、休業期間中受け取れることになります。

傷病手当金は、会社員などの健康保険加入者を対象者とする制度です。

被保険者が病気やケガで長期間休業せざるを得ないときに利用できる制度です。

被用者が連続して3日以上働けなくなったときに適用されます。

休業して4日目以降から支給開始され、最長で1年6か月間支給されます。

支給額は、出産手当金と同様、「支給開始日の以前12カ月間の各標準報酬月額を平均した額÷30日×2/3」で計算されます。

傷病手当金を受け取るには、休業期間中に給与支払いがないことも条件となるため、有給休暇中は適用対象外となります。

公的医療保険制度の内容についてご紹介しました。

日本の公的医療保険制度は、世界的にみても水準が高く、心強い社会保障制度です。

ところが、医療機関で受ける治療のすべてが公的医療保険制度の対象ではありません。

主に以下のようなものは適用対象外となり、費用が自己負担となります。

• 先進医療
• 一部の入院費用
• 病気・治療ではないもの

病気・治療ではないものは、公的医療保険制度の適用対象外です。

具体的には以下のようなものは、全額自己負担となります。

• レーシックなどの視力矯正手術
• 美容整形手術
• 男性型脱毛症（AGA）治療
• 歯列矯正
• 不妊治療の一部
• 正常妊娠・正常分娩
• 人間ドック

正常な妊娠や分娩は病気ではないため自己負担となりますが、出産育児一時金や出産手当金といった助成制度があります。

また健康診断や人間ドック、予防接種など、病気予防を目的とするものも自己負担となります。

公的医療保険制度の種類や対象者、適用範囲についてご説明しました。

公的医療保険制度は、世界的にみても優れた社会保障制度ではあるものの、入院にかかる費用すべてをカバーできるものではありません。

公的医療保険制度に頼るだけではなく、民間の医療保険も併せて備えておくと安心です。

民間の医療保険は、入院1日あたり定額保障を備えることができ、希望に応じて通院保障なども持つことができます。

先進医療特約を付加すれば、先進医療にかかる自己負担額もカバーできます。

民間の医療保険は各保険会社が販売しているため種類が多く、自分に合った保険を独力で選ぶのは大変です。

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