訪問看護における医療保険と介護保険の利用条件とは？違いや併用ができるか解説！

訪問看護は、公的なサービスである医療保険と介護保険が適用される制度です。しかし、訪問看護は「医療保険」と「介護保険」の両方が対象になることから、仕組みが複雑で理解が難しいです。

そこで、今回は訪問看護と訪問介護との違いや、医療保険や介護保険が対象になる人の条件などを解説します。

以下の順番で1つずつ訪問看護の基礎知識をわかりやすく解説します。

• 訪問看護と訪問介護の違い
  
• 訪問看護における医療保険の対象者と利用条件
  
• 訪問看護における介護保険の対象者と利用条件
  
• 訪問看護で医療保険と介護保険の併用は可能？
  

訪問看護と訪問介護の大きな違いは、医療的ケアの有無です。訪問看護の場合は、医療的ケアを基本的なサービスとしておこなうのが特徴です。

一方で訪問介護の場合は、医療的ケアはおこなえず入浴介助や食事介助といった生活支援がサービスの中心になります。

生活支援が中心の訪問介護では、以下のような医療行為がおこなえません。

• 点滴・導尿
• カテーテルの管理
• 注射・採血
• 人工肛門・パウチ交換
• 褥瘡の処置など

訪問看護は、対象者や条件により「医療保険」か「介護保険」の適用に分かれます。医療保険が適用になる条件は以下のとおりです。

• 65歳以上で介護認定のない人
• 40歳～64歳で16特定疾病に当てはまらない人
• 公的介護保険の対象にならはい40歳未満の人

訪問看護で介護保険が対象になるのは、以下の条件を満たしている人です。

• 65歳以上で要介護・要支援と認定された人
• 40歳以上65歳未満で16特定疾病に該当する人

訪問看護で医療保険と介護保険の併用は併用できません。40歳以上の人は公的介護保険に加入するため、公的医療保険と同時加入している状況になります。

そして、要介護・要支援認定を受けている人の場合は、医療保険と介護保険の両方が適用される場面では、介護保険が優先して利用されます。

ただし、要介護・要支援認定を受けていない人は医療保険が適用されます。基本的に要介護・要支援認定を受けていない人は、すべて医療保険が優先されると考えておきましょう。

例外として、医療保険と介護保険を別のサービスで利用する場合には併用が可能です。たとえば、訪問看護サービスで介護保険を使用していても、風邪などで病院を利用した場合には医療保険が適用されます。

同じサービスに対しては、介護保険と医療保険は併用できないことは憶えておきましょう。

訪問看護を利用する前に、医療保険と介護保険の使い分けのポイントを理解することが大切です。医療保険と介護保険とでは、訪問回数や訪問時間などにも違いが生じます。

そのため、現状でどちらの公的保険が利用できるかを判断しておきましょう。

医療保険と介護保険を使い分けるには、以下のポイントを確認しましょう。

1. 介護保険制度における要介護認定の有無
2.  厚生労働大臣が定める疾病等に該当するか
   
   

介護保険と医療保険を使い分けるポイントとして重要なのが、要介護認定の有無です。介護保険は、65歳以上の介護認定を受けた人が適用の対象になります。

しかし、40歳～64歳までの人でも末期がんや認知症などの特定疾病に該当する人は介護保険の対象となります。

介護保険に該当しない人は、以下の人です。

• 40歳未満の人
• 要介護認定を受けていない40歳以上の人

要介護認定を受けている人でも、厚生労働省が定める疾病等に該当していると医療保険が適用となります。厚生労働大臣が定める疾病とは、以下に該当する人です。

• 末期の悪性腫瘍
• 多発性硬化症
• 重症筋無力症
  
• スモン
  
• 筋萎縮性側索硬化症
  
• 脊髄小脳変性症
• ハンチントン病
• 進行性筋ジストロフィー症 など
  

上記の厚生労働大臣が定めた疾病に該当する人は、要介護認定を受けていても医療保険を利用できます。

もう1つ特別なケースとして「特別訪問看護指示書」が交付されている場合は、交付された日から14日以内は医療保険が適用となります。



「特別訪問看護指示書」の交付される条件は以下のとおりです。

•  終末期である 
• 退院直後である 
• 心不全や肺炎などが悪化している場合 

医療保険の利用制限が解除される条件の1つ目は「特別訪問看護指示書」が発行されたときです。「特別訪問看護指示書」が発行された場合は、交付された日から14日以内であれば医療保険が適用されます。

ただし「特別訪問看護指示書」の発行には、以下の条件があるため注意しましょう。

• 終末期である
• 退院直後である
• 心不全や肺炎などが悪化している場合 

医療保険の利用制限が解除される条件の2つ目は、厚生労働大臣が定める疾病等に該当する場合です。厚生労働大臣が定めている疾病等に該当する場合は、医療保険が優先して適用されます。

以下が、厚生労働大臣が定める疾病等の一部です。

• 末期の悪性腫瘍 
• 多発性硬化症 
• 重症筋無力症 
• スモン 
• 筋萎縮性側索硬化症 
• 脊髄小脳変性症 
• ハンチントン病 
• 進行性筋ジストロフィー症 
• 人工呼吸器を使用している状態 など
  

訪問看護で介護保険が適用になった場合には、訪問回数や訪問時間に制限があります。基本的に医療保険とは違い、介護保険は要介護度に応じて支給限度額が設定されています。

支給限度額以内であれば、以下のような利用方法が可能です。

• 1日に複数回の訪問
• 毎日の訪問
• 2か所以上の訪問看護ステーションの利用

医療保険と介護保険では、訪問看護利用時にかかる料金が異なります。そこで訪問看護を利用した際の「介護保険」と「医療保険」それぞれの利用料金について解説します。

• 介護保険を利用した場合に訪問看護にかかる料金
  
• 医療保険を利用した場合に訪問看護にかかる料金
  

以下が介護保険が適用された場合の訪問看護の利用料金です。

介護保険の利用料金は支給限度額以内であれば、原則1割負担です。ただし、所得によっては2～3割負担になる場合もあります。

そして、支給限度額を超えた部分については10割負担です。介護保険は、要介護度に応じて毎月の支給限度額が以下のように定められています。

上記の支給限度額を超えた料金については、全額自己負担です。そのため、1割負担の料金で利用するためには、支給限度額に収まるように訪問看護の訪問回数や訪問時間を調整する必要があります。

医療保険を利用した場合に訪問看護にかかる料金は以下のとおりです。まずは医療保険で訪問看護を利用した場合は、訪問回数は原則週3回までとなります。

そして1回の訪問で利用できる訪問時間は30分～90分までと決められています。また介護保険のように支給限度額が定められていないのも特徴です。  

以下が、医療保険で週3回訪問看護を利用したときの料金です。

上記が、1～3割負担の場合の訪問看護の利用料金です。そして医療保険は年齢や所得により、以下のように負担額が異なるのが特徴です。

• 6歳未満：2割
• 6歳以上70歳未満：3割
• 70歳以上75歳未満：2割
• 75歳以上：1割

訪問看護は、介護保険や医療保険の適用がなくても利用が可能です。たとえば介護保険の場合、支給限度額を超える部分については、自己負担であれば訪問看護を利用できます。

しかし、支給限度額を超えた部分については10割負担となり、利用料金は高額になります。そのため、基本的には介護保険で定められている支給限度額以内になるように訪問看護のプランを設定します。

医療保険の場合は、週3回までの利用であれば医療保険が適用されます。そのため、週4回以降の利用の場合は全額自己負担になります。ただし厚生労働大臣が定める疾病等に該当する人は、週4回以上の訪問でも医療保険が適用されます。

介護保険、医療保険ともに適用がなくても訪問看護は利用できますが、全額自己負担になり高額な利用料が発生することは理解しておきましょう。

訪問看護で民間医療保険を活用すると、特約の「通院給付金」が適用外になるため注意が必要です。民間保険の通院給付金が適用されるのは「往診のみ」の場合がほとんどです。

そのため、訪問看護の場合は往診ではないため「通院給付金」の保障を受けられません。民間の医療保険で訪問看護に備えたいと考えている人は、事前に「通院給付金」の特約を確認しておきましょう。

公的保険の介護保険が適用になった場合には、支給限度額が定められています。そして、支給限度額を超えた部分については全額自己負担になってしまいます。

支給限度額を超えた部分の保障を手厚くするために、民間の介護保険への加入がおすすめです。民間の介護保険に加入することで、支給限度額を超えて10割負担になったときの高額な医療費をカバーできます。

支給限度額がある公的介護保険の場合は、限度額を超えた費用をカバーするために民間の介護保険で備えるのがおすすめです。

公的介護保険とは違い、民間の介護保険にはさまざまな保障内容や特約があります。そのため、多くの選択肢の中から比較して選ぶ必要があります。

しかし介護保険について理解が浅い人が、1から自分で選ぶのは難しいです。そのため、民間の介護保険を選ぶときは無料の保険相談窓口の利用がおすすめです。

無料の保険相談窓口であれば、保険のプロが1からヒヤリングをおこないながら、あなたの条件にピッタリの介護保険を提案してくれます。

介護保険選びに失敗しないためにも、まずは無料相談窓口に相談しましょう。

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今回は、訪問看護における介護保険と医療保険の違いについて解説しました。介護保険と医療保険では、訪問看護の訪問回数や訪問時間、料金などに大きな違いがあります。

この記事のまとめです。

• 訪問看護と訪問介護の違いは医療的ケアの有無である
• 介護保険と医療保険の併用はできない
• 40歳未満の人や要介護認定を受けていない40歳以上の人は医療保険が適用される
• 要介護認定を受けていても厚生労働大臣が定める疾病等であれば医療保険が適用される
• 介護保険の支給限度額以上の利用をカバーするのに民間の介護保険がおすすめ
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