医療保険の入院・手術給付金を請求する手順を基礎からわかりやすく解説

病気やケガで入院などをした際には、医療保険が利用できる場合がほとんどですよね？しかし、はじめて請求する場合には、どのようなタイミングで請求するべきなのか悩んでしまう方もいらっしゃると思います。

短い入院の際には退院後に請求するだけで良いかもしれません。しかし、長引く入院や、何度も入退院を繰り返しているような場合には、どのタイミングで請求すればよいのか悩んでしまいますよね？

どの時点で請求することができるのか、以下の2つが考えられます。

• 退院してからまとめて請求
• 入院中に請求

以下ではそれぞれのタイミングについてご紹介していきます。

退院後にまとめて請求する方法がまず最初に思い浮かぶと思います。

退院後に請求することで、一度の請求で終わらせることができるため、無駄な手間がかからないと言ったメリットがあります。

請求時には病名や入院日数、手術があった場合にはその手術について保険会社に連絡する必要があります。退院後ならば全ての治療がおわり、入院日数も確定しているため、請求するさいに一度で済むのです。

また、診断書が必要な場合も多くあります。診断書は病院に準備してもらう必要があり、作成するのには時間もお金もかかってしまいます。一度で請求が終われば診断書も1部で良いため、作成にかかる費用の負担は少なくて済むと言うメリットもあるのです。

診断書の作成に費用や時間がかかる請求するタイミングとしては「退院してからまとめて」が一般的と言えるのです。

退院後が一般的であることはご紹介した通りですが、これに限られるわけではありません。入院中でも問題なく請求手続きを行うことはできるのです。

特に、入院が長期に渡り金銭的な負担が心配、という場合には、複数回に分けて請求することがおすすめと言えます。

入院が長期間にわたってしまうと、入院費用を複数回に分けて支払うことになる可能性もあります。一ヵ月単位での支払いが必要になる場合もあるのです。

このときの費用を保険でカバーしたい場合には、その都度請求することで、問題なく費用をカバーすることができます。

医療保険の請求は1度しかできないと言った制限はありません。複数回に分けても受け取れる金額は変わらないため、長期の入院などで金銭的な負担を減らしたい場合には、入院中に請求する方法がおすすめです。

ただし、請求ごとに診断書が必要になる可能性が高いと言えます。複数回診断書の作成が必要になるため、その分お金がかかってしまう事を忘れないようにしましょう。

まだ請求したことがない、という方は必要書類や流れが気になると思います。

まずは必要書類を確認しましょう。

• 請求書類
• 診断書
• 事故状況報告書（事故の場合）

などになります。

請求書や診断書はどちらも保険会社に連絡することで郵送などで送られてくる書類になります。

書類の入手が必要なことから、手続きの順序は、

1. 保険会社に連絡し、書類を送ってもらう
2. 診断書の作成を依頼する
3. 必要書類を提出する
4. 審査ご振り込みが行われる

となります。最初に必要書類を入手するためにも連絡は必須です。

どれくらいの期間で支払いが完了するのか気になる方も多いと思います。アフラックの場合には書類到着後5営業日以内に支払われることになっていますが、保険会社ごとに違いがあるため、気になる方は事前に聞いておくことがおすすめです。

それぞれの手順について詳しく解説していきます。

まず必ず行う必要があるのが連絡です。

この時点でどのような病気でどの保障を使うのかをある程度判断されることになります。病名や入院日・退院日などをしっかり把握しておくとスムーズにすすみます。

その他に連絡する内容としては、

• 証券番号
• 電話している人の名前
• 入院などをした人の名前

などになります。証券番号が分かるもの準備しておくと安心です。毎年送られてくる「契約内容のお知らせ」の手紙などにも記載されているため、用意しておきましょう。

連絡後数日で必要書類が送られてきます。

書類が届くまで待っていられない、と考える方もいらっしゃるかもしれません。このような場合には必要書類がインターネットでダウンロードできるか確認してみることがおすすめです。ダウンロードできれば自分で印刷したものを使用することができるため、届くのを待つ必要はありません。

また、インターネットのみで請求できる場合もあります。手軽に早く請求ができるのです。しかし、書類のアップロードなどが必要になるため、パソコン操作が苦手という方は郵送での請求がおすすめと言えます。

次に行うのは診断書の作成です。

このときに注意したいのが、保険会社所定の書式がある、ということです。保険会社へ連絡後に手元に届く必要書類の中には、診断書も含まれています。この届いたものを病院へ提出し、作成してもらう必要があるのです。

複数の医療保険に加入している場合には、それぞれの書式の診断書が必要になる可能性が高いと言えます。ただし、中には他の保険会社の書式の診断書をコピーして提出することで代用可能な場合もあるため、複数社に請求する場合には事前に確認しておくことをおすすめします。

作成には時間がかかることにも気をつけておきましょう。病院に書類を持ち込んですぐに作成してもらえるわけではありません。

2～3日で作成してもらえる場合もあれば、1週間に1度だけ診断書作成のための日を設定している病院もあるため、どれくらいの期間がかかるのか依頼した際に確認しておくようにしましょう。

また、作成には費用がかかります。この費用は病院ごとに違いますが、自己負担で払うことになります。請求を複数回に分ける場合には、負担額が増えてしまう事に注意しましょう。

診断書の作成が終わり、請求書の記入も済みましたら必要書類を保険会社に提出します。

通常は郵送での提出となります。インターネットでの対応をしている保険会社の場合には、診断書などをアップロードすることで郵送せずに提出することも可能です。

必要書類を提出することで、手続き自体は完了と言えます。

診断書が必須と言えますが、手術の無い入院のみの場合には、簡易請求ができる場合もあります。この場合には請求書と病院の領収書などがあれば請求することができることになります。

提出すれば必ず保険金が支払われるわけではありません。保険会社による審査が行われるのです。

提出後に書類の記載内容などに間違いがある場合、訂正や修正が必要になってしまいます。支払いまでの期間がさらに伸びてしまう事になるため、提出前には記載内容に間違いがないのかしっかりとチェックするようにしましょう。

必要書類が保険会社に到着すると、その情報をもとに保険金支払いの可否を審査されることになります。この審査が通ると保険金の支払いが行われるのです。

診断書も同時に送付しているため、時間がかかったり問題になるような事は稀と言えます。

しかし、診断書の内容によっては

• 病院への確認
• 事実関係の確認（事故時）

などが必要になる場合もあり、すぐに審査が完了しない場合もあるのです。

ただし、先ほどもご紹介したように、時間がかかることは稀です。通常ならば5営業日以内などで審査が完了し、支払いも行われることになります。

しかし、審査が通らない場合もあることを覚えておきましょう。

• 支払事由に該当していない
• 告知義務違反が見つかった

などの場合には審査がとおらず保険金の支払いもありません。特に支払事由に該当しているのか、請求前にしっかりと確認しておくことをおすすめします。

医療保険と言っても保障の内容は商品ごとに違います。一人一人が自分に必要な保障を選んでいるため、万一の際に得られる保障はそれぞれ違うと言えるのです。

しかし、メインとなる主な保障はおおむね決まっています。

• 入院給付金
• 手術給付金
• 通院給付金
• 先進医療特約
• がん治療特約
• 女性疾病特約
• 生活習慣病特約

などです。これらの保障を組み合わせて、自分に合ったものにすることができます。

それぞれ違った部分をカバーしているため、自分にはどの保障が必要なのかをしっかりと考えてから契約する必要があります。

どの保障がどのような内容となっているのか、以下で詳しくご紹介していきます。

入院給付金は「入院」が対象の保障です。しかし、どのような入院も全て対象になるのかは商品によります。商品ごとに条件が違うのです。

受け取る金額は「日額×日数」で計算されることがほとんどです。

なかには短期入院時には、実際に入院した日数に関係なくまとまった日数分と決められているタイプもあります。入院給付金だけでも商品ごとに様々な特徴があると言えるのです。

また、日帰り入院に対する保障についても確認しておくことが重要です。最近では日帰り入院での治療も不得手きていると言えるため、対象となっているのか把握しておく必要があります。

それ以外に確認しておきたいポイントとしては、

• 保障期間
• 保障日額

などです。

入院日数によって支給額が決まりますが、日数に制限があることに注意しましょう。30日・60日などと上限が設定されているのです。長期入院時の医療費をカバーしたいのであれば、なるべく長いものを選ぶことがおすすめです。

日額もしっかりと確認したいポイントです。治療に専念するためには個室の利用が望ましいと感じている場合、入院費用がかなり高くなることが予想されます。このようなことを踏まえ、しっかりとカバーされる金額を設定しておく必要があるのです。

人ぞれぞれの設定となるため、自分に合ったものを選ぶようにしましょう。

手術給付金は「手術」が対象となる保障です。

受け取れる金額は商品ごとに様々で、

• 倍率で計算
• 一律
• 外来か入院かで違う

などのタイプがあります。

倍率で計算するタイプは、「5倍・10倍・20倍」など倍率が決っています。これは商品ごとにも違いがありますが、さらに手術の種類も影響します。どの倍率が当てはまるのかは保険会社に聞くなどして確認する必要があります。

一律タイプは種類による金額の変更などはありません。

外来と入院で違う金額が設定されているタイプもあります。種類による違いはありませんが、入院の有無によって金額に違いがあるタイプです。

それぞれのタイプで支給方法が違っていますが、入院日額をもとに計算されると言う基本は同じ仕組みと言えます。手術の際により多くの資金を準備したいと考えるならば、入院日額を上げる必要があるのです。

加入前にはしっかりとどのような条件出いくら支給されるのかを確認しておくようにしましょう。また、加入中の方もはっきりと覚えていないと言う場合には今一度保障内容を見直してみましょう。

通院給付金は「通院」が対象になる保障です。

ちょっとした風邪などでも対象になるならとってもお得な保障なのでは、と考えるかもしれません。しかし、条件があることを忘れてはいけません。

• 退院後
• 入院前後

など、対象となる通院が商品ごとに違うのです。

条件を見てお気づきの方もいらっしゃるかもしれませんが、対象となる通院は入院とセットの場合です。風邪などで病院に行くような場合には利用することはできません。

通院のみで保障を受けることはできませんが、これは医療保険の場合に限ります。がん保険や傷害保険には通院のみでも支払われるタイプがあります。

医療保険ではこの保障は選ばずに、がんなど通院だけでも高額な医療費が発生する可能性のある病気の場合のみがん保険などの通院保障で対応すると言うのも一つの手段と言えます。

医療保険で通院保障を付ける場合には、

• 入院後か前後か
• 範囲が何日間なのか

などをチェックしておくようにしましょう。

先進医療特約は治療に先進医療を選んだ際に対象になる保障です。

通常の加入だけでは保障が受けられず、必ず特約を付帯する形となっています。

通常の入院・手術保障などでカバーできる金額は、公的医療保険が適用された場合の金額を想定して設定していると言えます。

しかし、先進医療を選んだ場合には、公的医療保険が適用されません。通常の3割負担となる公的制度が適用されないだけでなく、高額療養費制度も適用不可となってしまうため、自己負担額はかなり高くなってしまうのです。

特に

• がん
• 家族性アルツハイマー病
• C型肝炎ウイルスに起因する肝硬変
• 関節リウマチ

などで先進医療を利用することがあります。

治療方法の選択の幅を広げたいのであれば、先進医療特約を付帯して万一の治療に備えておくことがおすすめです。

契約を検討している場合には、

• 上限金額
• 医療機関に直接払ってもらえるか

などをチェックしましょう。高額な請求を一度自分で負担するのは厳しいですよね？そのため、保険会社から直接支払うことが可能なのかもポイントとなるのです。

がん治療特約はがんでの治療費をカバーする特約です。

がんは罹患率も高く、治療費も高額になることが予想されるため、専用に準備しておきたいと考える方は多いと思います。医療保険に特約を付帯するだけでも、がんに対して備えておくことができます。

内容としては、

• がん診断給付金
• がん通院保障

などを得ることができます。商品ごとに付帯される内容は違っているため、しっかりと確認する必要があります。がん単独の保険へ加入した場合と比較すると診断給付金の額が少ないなど手薄いと感じる可能性があるため、しっかりとチェックしておくようにしましょう。

契約自体は医療保険となるため、管理しやすいと言うメリットがあります。

がん保険を利用することでもがんに特化した保障を受けることができます。確かにこちらの方法で備えた方が手厚い保障が受けられると言えます。しかし、契約数が増えてしまい管理が手間だと感じるような方にはあまりおすすめできません。

少し保障を上乗せするだけで十分と考える場合には特約付帯も検討してみてください。

女性疾病特約は女性特有の病気で治療や入院を行った場合に、保険金が上乗せされる特約です。

対象となる疾病は商品ごとに違いますが、

• 乳がん
• 子宮がん
• 子宮筋腫
• 卵巣嚢腫
• 子宮内膜症
• 帝王切開

などが当てはまります。

ただし、女性疾病特約を付帯していなくても、医療保険で通常の病気と同じようにカバーはされます。その保障内容で十分と感じている場合には、付帯の必要はないと言えるのです。

しかし、中にはこれらの病気に対して不安を持っている方もいらっしゃるかもしれません。このように不安を感じている場合には、女性特有の病気に対して保障を手厚くしておくことで、金銭的な不安は解消できることになるのです。

女性特有の病気に対して保障が手厚くなると安心できるかもしれませんが、その分保険料は高くなってしまうため、しっかりと考えて自分に必要なのかどうかを判断するようにしましょう。

生活習慣病特約は、保険会社が定める生活習慣病となった際に、治療や入院時の保険金が上乗せされる特約です。中には診断給付金として特定の病気になった際に一時金が支払われるタイプもあります。

生活習慣病となる病気は商品ごとに設定されています。

• がん
• 糖尿病
• 心疾患
• 高血圧性疾患
• 脳血管疾患

などが挙げられます。

これらの生活習慣病になった際に、保障が手厚くなる特約です。

生活習慣病になる確率は高いと言えます。生活習慣病のなかには遺伝的にかかりやすいと言われる種類もあるため、自分にとって必要性が高いと感じた場合には、特約の付帯がおすすめです。

生活習慣病の治療は長期に渡ることも多くあります。少しでも手厚くしておくことで、高額になってしまう治療費をカバーすることができるのです。

医療保険の請求はどのタイミングでも行えることはお分かりいただけたと思います。

基本的には保険会社に連絡をし、診断書と請求書を提出することで手続きが終わるため、それほど難しい作業ではありません。

では、請求する際に注意しておきたいポイントはあるのでしょうか？

請求時に注意しておきたい点としては、

• 受け取れる保障の種類や金額
• 診断書は有料
• 簡易請求可能か確認

などが挙げられます。

請求自体はそこまで手間のかかる作業ではないとはいえ、知っておくことで手間を省略できる可能性もあります。しっかりと注意点について確認しておきましょう。

まずは受け取れる保障の種類や金額を確認しておくようにしましょう。

医療保険と言っても、加入している商品や契約内容によって保障が受けられる種類は違っています。入院と手術が行われた場合、両方の保障が対象になります。しかし、自身が手術の保障が受けられないと思っていた場合、その分の保険金を受け取り損ねてしまう可能性もあるのです。

また、入院していた場合でも、保障内容が古い場合には「5日以上の入院から対象」などとなっている可能性もあります。5日未満の入院での請求では対象外になってしまい、請求手続きを行った時間が無駄になってしまう事になるのです。

そのため、どの保障が対象になるのか、条件などもしっかりと確認しておくことが必要です。

同時にいくら支給されのか金額も確認するようにしましょう。支給される金額を把握しておくことで、負担する医療費をどれくらい減らすことができるのか分かり、安心することができます。

診断書の発行にはお金がかかることも注意点として挙げられます。

医療保険の請求時には診断書が必要書類に含まれていることがほとんどです。病院に発行してもらうようお願いするのですが、診断書の発行には費用がかかることを忘れてはいけません。

どれくらいの費用がかかるのか知っておきたいと考えるかもしれません。しかし、診断書の作成費用は病院ごとに設定されているため、一律ではないのです。

参考までに、保険会社用診断書の作成費用の全国平均は4,841円となっています。（参考：産労総合研究所・2012年医療文書作成業務文書料金実態調査）

作成するのに平均で約5,000円程の費用がかかってしまうのです。

このように複数回に分けることで診断書も複数必要になることを考えると、なるべく一度でまとめて請求した方が効率が良いということになるのです。

何回かに分けての請求の方が都合が良い場合もあります。しかし、診断書の費用が余分にかかる可能性があることに注意しましょう。

簡易請求ができるかも確認しておきたいポイントとなります。

先ほどご紹介したように、医療保険の保険金請求時には診断書が必要になり、約5,000円などの費用がかかってしまいます。

入院日額5,000円で、1日だけ入院していた場合を考えてみましょう。診断書の作成を依頼してしまうと、受け取る金額とほぼ同額となってしまい、請求する意味がなくなってしまいますよね？

このような場合諦めてしまうかもしれませんが、簡易請求ができれば諦める必要はありません。

診断書なしで請求ができる方法で、領収書などを代用することができるため、費用をかけることなく請求することができるのです。

利用できる条件は保険会社によって違っています。違っているのですが、入院のみの場合などでは利用できる可能性が高いと言えます。

1日分などでは診断書代で得られる金額がほとんどない、と考えるかもしれませんが、簡易請求が利用できればしっかりと保障が受けられるため、諦めずに確認するようにしてください。

医療保険の請求はどのタイミングでもできることはご紹介しましたが、忘れてしまっていた場合はどうなるのでしょうか？何年前まで対象となるのか知っておきたいですよね？

請求期限は3年です。これは保険法にも明記されているため、これを過ぎてしまった場合にはいくら入院や手術が行われていたとしても支払いの対象にはなりません。

しかし、逆に考えれば経過年数が3年未満であれば、昔の入院や手術の請求をすれば保険金が受け取れるということです。

さらに、3年以上経過してしまっていた場合でも、支払対象となる可能性があるのです。

保険会社は受取人に対して、「時効期間」が過ぎていることを伝えなくてはいけません。時効の援用を行ってはじめて請求権が消滅するのです。

保険会社は受取人がいつ医療機関を利用したのかなど把握できないですよね？そのため、請求期限を過ぎていても支払ってもらえる可能性はあるのです。

ただし、診断書が無いと請求はできません。5年以上経過している場合にはカルテが破棄されている可能性もあるため、請求忘れに気付いたら早めに手続きを行うようにしましょう。

医療保険の請求は、通常ならば受取人が行わなくてはいけません。

しかし、何らかの事情によって本人が請求できない場合もあります。

• ケガや病気で意識がない
• 病名を本人に知らせていない

などの場合、本人が請求できなくなってしまうのです。

このような場合、保険金が受け取れなくなってしまうと思いますよね？しかし、指定代理請求特約で代理人を指定しておけば、本人に代わって請求を行うことができるようになるのです。

しかし、誰でも代理人に指定できるわけではありません。また、利用する際にはいくつか注意点もあります。

以下では、

• 指定代理請求人になれる人
• 利用時の注意点

についてご紹介していきます。誰でもなれるという訳ではないため、しっかりとチェックしておきましょう。

指定代理請求人になれる人には条件があります。誰でも代理として請求できることになってしまうと、犯罪などに利用されてしまう可能性もあるためです。

なれる人としては、

• 配偶者
• 直系親族
• 3等親以内の親族

などが挙げられます。当てはまる親族としては、妻や夫、両親、子供、祖父母や兄弟姉妹、叔父や叔母など意外と広い範囲で指定が可能です。

親族の方のみが指定代理請求人になれるという訳ではなく、上記の親族以外にも、

• 同居または生計を一にしている人
• 療養看護や財産管理を行っている人

なども指定することが可能です。

事前に指定しておくことで万一本人が請求できない場合には、代わりに請求することができるようになるのです。

契約時点で指定代理請求人を決める場合も多くあります。長く加入している医療保険の場合、指定した人が近くにいなくなっている可能性も高くなります。適切な方が代理人となるよう、定期的に確認しておくことがおすすめです。

指定代理人から保険金の請求があった場合、保険会社は保険金の支払いを行います。しかし、「支給しました」などの連絡を受取人などには行いません。

もし本人に病名などを告げていない場合に支給の連絡をしてしまうと、病名などがバレてしまう事に繋がってしまいます。このようなことが無いように連絡をしないのですが、保険金を支払うことで、

• 保障内容や保険料が変わる
• 契約自体がなくなる

可能性もあります。

そのため、悪用されることを防ぐためにも指定代理請求人に指定する人は信頼できる方にしておく必要があるのです。

また、指定代理請求人を指定していても、指定された本人がそのことを知らなければいざというときに活用することはできません。指定した人にはしっかりとそのことを伝え、保障内容などについても説明しておくことがおすすめです。

医療保険で分からない、相談したいことがある方は、マネーキャリアで保険相談をしてみましょう。保険のプロがその人に合った商品を選んでくれます。

いかがでしたか？ここでは医療保険の請求についてご紹介しました。

医療保険の請求というと、退院後に行うと言うイメージが強いかもしれません。しかし、請求のタイミングは自由です。退院後でなくてはいけないなどの条件はないため、入院が長引くような場合には入院中でも請求することが可能です。

しかし、複数回に分けるとその都度診断書が必要になる可能性があります。診断書の作成は有料となっているため、一度にまとめて請求するよりも自己負担額が増えることを覚えておきましょう。

医療保険の請求に不安がある方は多くいらっしゃると思います。特に加入から年数が経過していると保障の内容もうろ覚えかもしれません。このような場合、見直しを行うことも重要です。

保障内容についての説明なども受けたい場合には、プロと一緒に見直しを行うことがおすすめです。マネーキャリアでは無料で保険相談が可能なため、ぜひ活用してください。