限度額適用認定証は出産前に申請すべき!　間に合わない場合は？

妊娠がわかり出産にむけて準備をすすめる中、限度額適用認定証という言葉をはじめて耳にし、戸惑っている方は多いと思います。

限度額適応認定証とは、出産時の対象となる医療費について窓口での支払い負担が軽減できる証明書のことです。
申請が遅くなると一旦は自己負担となりますので注意が必要です。

限度額適用認定証は出産前に事前に申請しておいたほうがいいと言われたが、どんなメリットがあるのか、いつまでにどんな手続きをしておくべきなのか等がわからず不安に感じていらっしゃるのではないでしょうか。

この記事では、 

• 限度額適用認定証についての説明
  
• 限度額適用認定証を出産前に申請する理由
  
• 出産時に限度額適用認定証を利用する際の注意点
• 限度額適用認定証の有無による負担額の違い
• 限度額適用認定証の申請書の書き方と申請方法

この記事を読んでいただけたら、なぜ限度額適用認定証を出産前に申請するべきなのかがわかり、実際に申請する際の手順もわかるので参考になると思います。ぜひ最後までご覧ください。 

病気や怪我でかかった医療費が高額だった場合、社会保険や国民健康保険に加入をしている人を対象に、高額療養費制度が設けられています。

高額療養費制度は、自分が同一月（1日～月末までの1か月間）に支払うべき自己負担額を超えた金額を、後日申請をして払い戻しができる制度です。

しかし、一時的とはいえ高い医療費を病院の窓口で支払うのは大きな負担です。

そこで役立つのが限度額適用認定証です。

事前に申請すれば、医療費が高額になった場合でも病院の窓口で支払う金額を自己負担限度額内におさめられます。

自己負担限度額は、もらっている所得区分によって計算方法が異なります。

医療費の自己負担限度額（1か月あたり）※70歳未満の場合

出産が自然分娩だった場合、病気には該当しないので健康保険が適用されません。

そのため高額療養費にはあてはまらず、限度額適用認定証の対象外となります。

しかし、妊娠・出産は少なからずリスクが伴うものです。

自然分娩のつもりでいても、緊急帝王切開など不測の事態に陥ってしまう可能性もあります。

また、35歳以上の高齢出産の場合は、妊娠・出産時のリスクがよりいっそう高まるというデータもあります。

そんなときは限度額適用認定証を事前に申請しておけば、高額な医療費がかかったとしても、病院窓口での支払いは一定の自己負担額におさえることができます。

それでは、出産前に限度額適用認定証を申請しておくことで、具体的にどんなメリットがあるのか解説していきます。

自己負担限度額を超えた医療費は高額療養費に該当し、限度額適用認定証の対象となります。

限度額適用認定証の対象となる出産には以下のようなものがあります。

• 帝王切開
• 緊急帝王切開
• 妊婦高血圧症候群
• 誘発剤・陣痛促進剤を用いた出産
• つわり（重症妊娠悪阻）
• 流産・早産
• 吸引分娩
  
• 骨盤位分娩
  
• 鉗子分娩　など

もしも限度額適用認定証を事前申請しなかった場合、病院の窓口で支払った自己負担限度額を超えた医療費について、後日自分で申請手続きをおこなう必要があります。

しかし、不測の事態はなにも出産時のことのみを指すのではなく、出産に至るまでの過程でも十分起こり得ます。 

また、出産時の異常分娩による申請であったとしても出産直後ははなかなか外出ができず、時間ができたとしてもやるべきことはほかにたくさんあるものです。

産後のタスクを増やすよりは、産前に余裕をもって手続きを行ったほうが良いでしょう。

限度額適用認定証の申請はいつでもできるので、時間に余裕のある出産前に申請をおこなっておけば、万が一予定していた医療費を超える請求があったとしても、病院の窓口で保険証と一緒に限度額適用認定証を提出をするだけです。

出産後忙しくなる前に、限度額適用認定証の申請は出産前に行っておきましょう。

結論から申し上げますと、出産一時金（出産育児一時金）と限度額適用認定証は併用が可能です。

出産にかかった費用負担の軽減を目的として支払われるのが、出産一時金です。

出産一時金は、健康保険に加入している、または配偶者の健康保険の被扶養者である人、そして妊娠22週（85日）以降に出産をした人に対し、子供一人につき42万円が支給されます。

出産一時金には、直接支払制度と受取代理制度があります。

どちらの制度を利用するかは利用者本人が決められますが、医療機関が直接支払制度を利用できる所であれば、申請時の手間の少ない直接支払制度がおすすめです。 

出産一時金の手続きも、時間に余裕のある出産前に済ませておくことができるので、医療機関に確認しましょう。 

帝王切開など保険が適用される医療費については限度額適用認定証を、社会保険が適用とならない自然分娩の費用は出産一時金を使って併用すれば、病院窓口での負担が減り、高額なお金を用意する必要がなくなります。

限度額適用認定証の事前申請が間に合わなかった場合、かかった医療費のすべてを一旦自分で用意して支払うことになるので注意が必要です。

ただし、後日加入している健康保険組合（国民健康保険、協会けんぽ　共済組合など）に申請することで自己負限度額を超えた費用の払い戻しを受けることができます。

高額療養費の払い戻しは、利用した医療機関から受け取った診療報酬明細書（レセプト）の審査を行った後に支払われるので、払い戻しまでは診療月から3か月以上かかります。

高額な費用を長期間負担するのが難しい人や、一時的に立て替えて支払うことが難しい人のために、高額医療費貸付制度があります。

高額医療費貸付制度は、高額療養費が払い戻しされるまでの間、払い戻し予定額の8割～9割にあたる額を無利子で貸付してもらうことができる制度です。

申請を行いたい場合は、自分が加入している保険機関に問い合わせをして申請をします。

入院期間が月またぎとなってしまったとき、医療費の自己負担額が大きくなり損をする場合があります。

なぜなら、高額療養費制度が医療費をひと月単位で計算するためです。

たとえばAさんとBさんを例に出して考えます。

• 入院期間が2週間
• 医療費総額が50万円
• 窓口支払い額が3割の15万円で
• 所得区分が「ウ」

異なるのは入院をした期間が月をまたいでいるか、いないかだけだとします。

Aさん

入院してから退院するまでの入院期間が同じ月内なので、50万円の全額が高額療養費としてまとめて計算されます。

80,100円＋（総医療費500,000円-267,000）×1％=82,430円（自己負担額）

150,000円-82,430円=67,570円（高額療養費としてAさんに支給される額）

Bさん

入院月と退院月が月またぎとなり、それぞれ30万円と20万円かかったとします。この場合、高額療養費は合算ではなく月ごとにわけて計算されます。

入院月分：80,100円＋（総医療費300,000円-267,000）×1％=80,430円（自己負担額）

90,000円（入院月の窓口支払額）-80,430円=9,570円（高額療養費としてBさんに支給される額）

退院月分：80,100円＋（総医療費200,000円-267,000）×1％=79,430円 

退院月は、窓口での自己負担額は3割の6万円で、自己負担限度額を超えていないため払い戻しは無しとなります。

つまり、Aさんには高額療養費として67,570円支給されるのに対し、Bさんに高額療養費として支給されるのは、9,570円のみとなります。

出産は入院日を決めることはできませんが、万一月をまたいでの入院となった場合、負担額が増えることをおぼえておきましょう。

限度額適用認定証の有無で、病院窓口での支払い額はどの程度変わるのか見てみましょう。

ケース例：共通条件

• 自然分娩の予定だったが、その後帝王切開に切り替え出産
• 出産一時金は、直接支払制度を利用
  
• 自己負担限度額は所得区分「ウ」、自己負担3割
• 総医療費は75万円（そのうち帝王切開にかかった費用は30万円で、健康保険適用による自己負担額は3割の9万円）

Aさんのみの追加条件

• 限度額適用認定証は、事前申請にて取得済み

（1）健康保険適用外の医療費を算出

75万円（総医療費）-30万円（帝王切開費）=45万円

（2）窓口支払い対象となる総医療費を算出

45万円＋9万円（帝王切開自己負担額）=54万円

（3）窓口支払い対象となる総医療費から、出産一時期を差し引き

54万円-42万円（出産一時金）=12万円

（4）さらに限度額適用認定証を利用した際の最終窓口支払い金額

80,100円＋（300,000-267,000）×1%=80,430円

9万円-8万430円=9,570円

Aさんが最終的に病院の窓口で支払う金額は、9,570円のみとなります。

Bさんのみの追加条件

• 限度額適用認定証は、取得せず

限度額適用認定証は、いつでも申請・取得することができます。

申請方法は加入している健康保険によって異なりますので、ご自身の健康保険証を確認のうえ、お問い合わせください。

申請書は、該当する健康保険のホームページからダウンロードできる場合もあります。

限度額適用認定証の申請書問い合わせ先確認方法

• 国民健康保険：自分の住所がある市区町村の役所にある国民健康保険窓口へ申請
• 社会保険：健康保険証に企業あるいは事業単位の健康保険組合名が記載されていたら、その健康保険組合の窓口へ申請
  
• 協会けんぽ：健康保険証に「全国健康保険協会」と記載されていたら、その協会の各都道府県支部の窓口へ申請  
  

限度額適用認定証の申請がご自身では難しい場合には代理人による手続きも可能です。

その場合は認定証の申請書に代行者の申請者代行欄を記入し提出します。

しかしなるべく余裕を持って申請はしたいものですよね、そのため早めの準備を心がけましょう。

では実際に限度額認定証で出産費用はいくら戻って来るのでしょうか？

帝王切開で入院した場合の例で解説していきます。

一般的には帝王切開にかかる費用は自然分娩に6〜7万円を足した金額と言われております。入院料と分娩料を合わせて55万円が目安となっており、所得によって戻って来る金額が違います。

このように年収によって自己負担額には大きな違いがあります。

年収が高いほど自己負担は大きくなることがわかりますね。

更に注意したいのが入院中の差額ベット代や食費などは対象外となっていますので、自己負担の金額は更に増えるということです。なお分娩ごもオムツ代や新生児管理保育料などにもお金がかかります。

また自然分娩は医療行為ではありませんので全額自己負担となっております。

限度額適用認定証について解説してきましたが、いかがでしたでしょうか？

この記事のポイントは、

• 限度額適用認定証は、出産前に申請したほうが窓口での支払い負担が少なく済む
• 妊娠がわかったら、出産方法に関わらず限度額適用認定証の事前申請を行うこと
• 出産一時金と限度額適用認定証は併用できる
• 限度額適用認定証は、申請前までさかのぼっての療養予定期間申請ができないので、妊娠がわかった時点で早めに申請を行うこと