出産時に会陰切開!医療保険が適用対象とされるパターンとは?

出産の際の切開で果たして保険は適用されるのでしょうか?出産は病気ではないため通常は保険は適用されません。しかし異常分娩による出産で切開を余儀なくさせた場合には保険が適用されるかもしれません。今回は出産の際の切開で保険が適用されるのかについて解説します!

出産時に切開の可能性!医療保険は適用されない?

会陰切開とは、出産時に安全な出産を行う目的で、会陰部に切開を加える分娩介助方法です。


この会陰切開を行う場合でも公的医療保険が適用されたら、出産費用を抑えることができてお得ですよね。


しかし、会陰切開には公的医療保険が適用される場合と、適用されない場合があるのはご存知でしょうか。


そこで今回は、「会陰切開で公的医療保険が適用されるケースと、民間の医療保険の活用」について


  • 会陰切開で公的医療保険が適用される出産
  • 民間の医療保険が適用される場合とは
  • 会陰に関する切開・裂傷が民間の医療保険の対象になる場合

以上のことを中心に解説していきます。         
 

この記事を読んでいただければ、会陰切開が保険対象になる条件や、民間の医療保険の有用性を知ることに役立つと思います。       

ぜひ、最後までご覧ください。



健康保険が適応となるのは異常分娩での出産とみなされた時

出産・分娩時に公的医療保険が適用されるのは、帝王切開・切迫早産・吸引分娩等の「異常分娩」であることに限られます。


帝王切開は、いわゆる外科的手術で子宮から胎児を取り出す方法です。


この帝王切開の場合には、手術費用の3割が患者負担となります。


また、異常分娩での出産費用が高額なる際には、「高額療養費」制度を活用することもできます。


この高額療養費制度は、1ヶ月にかかった医療費が自己負担限度額を超えた場合、申請によりその超過分が戻る制度です。


こちらでは、会陰切開に公的医療保険が適用されるかどうかを解説します。

妊娠出産は病気ではない

正常分娩(自然分娩)は病気といえません。


そのため、正常分娩の出産費用は公的医療保険が適用されません。


では、いかなる場合も正常分娩は全額自己負担になってしまうのかといえば、そうではありません。


出産育児一時金を利用する


正常分娩の出産費用は、約50万円かかるといわれています。

この高額になってしまう費用を軽減するため、保険者から給付される一時金が「出産育児一時金」です。

この一時金は、子一人につき42万円が支給されます(双子の場合は84万円に増額)。

なお、このお金を給付する保険者は、ご自分の加入している公的医療保険によって異なります。

  • 健康保険(給与所得者が加入)→全国健康保険協会または各健康保険組合
  • 国民健康保険(給与所得者以外の方々が加入)→市区町村

出産育児一時金の給付条件・申請方法


出産育児一時金を給付してもらうためには、次の条件が必要です。

  • 健康保険、国民健康保険等の加入者
  • 妊娠4ヶ月(85日)以上で出産する場合

そして、この一時金は申請手続きを行う必要があります。


次の3つの方法があります。


  • 直接支払制度:申請手続きを医療機関側が代行する方法です。この場合には、一時金額を超えた費用分だけ医療機関の窓口で支払えばよいことになります。
  • 受取代理制度:妊婦本人が申請する方法です。事前に医療機関から申請書の必要事項を記載してもらい、出産の2ヶ月前に保険者へ申請書を提出します。
  • 産後申請手続き:妊婦本人が出産費用の全額を医療機関へ支払った後、指定口座にお金を振込んでもらう方法です。事前に医療機関から申請書の必要事項を記載してもらい、出産した日から2年以内に保険者へ申請書を提出します。


ご自分の入院する医療機関が直接支払制度を採用している場合、こちらの方法で申請手続きを行いましょう。

会陰切開は通常なら健康保険は適用されない

会陰切開は、まさしく切開を行うので、一見すれば帝王切開のように公的医療保険が適用されると思われることでしょう。


しかし、この分娩介助方法は外科的手術ではなく、安全な出産に必要な処置として扱われ、分娩介助費用に含まれます。


そのため、正常分娩の場合は会陰切開に公的医療保険が適用されません。


一方、何らかの異常分娩を伴い、その処置の一環として会陰切開を行えば、保険対象に該当する場合が多いです。


ただし、正常分娩の際は、前述した条件に該当すれば出産育児一時金が問題なく給付されます。


出産育児一時金で出産費用の軽減を図りましょう。

民間の医療保険が適用される場合

民間の医療保険は生命保険会社・共済が取り扱う保険商品です。


公的医療保険の適用外となる、有料の個室を利用した際の「差額ベッド代」も保障範囲となります。


ただし、民間の医療保険の給付金が下りる条件は、異常分娩である場合がほとんどです。


こちらでは、各給付金の対象となる出産の際の処置等について解説します。

手術給付金の対象

手術給付金とは、被保険者が手術治療をした際に下りる給付金です。


給付金額は一般的に後述する入院給付金(日額)の、例えば「○○倍」という形で金額が設定されます。


手術給付金の対象になるのは次ようなケースです。


  • 帝王切開
  • 出産予定日等を超過した場合の陣痛誘発剤の投与
  • 微弱陣痛で母子共に危険な状態を避ける目的で行う陣痛促進薬の投与
  • 吸引分娩または鉗子分娩を行うため、医療器具の挿入を目的とした会陰切開 等

入院給付金の対象

入院給付金とは、被保険者が病気等で入院をした際に下りる給付金です。


こちらの給付金は、「1日につき○○○○円」という形で設定されています。


入院した日数分、無限にお金が受け取れるわけではなく、例えば「1入院につき○○日まで」と上限が定められています。


入院給付金の対象になるのは次ようなケースです。


  • 前期破水(陣痛が始まる前に破水してしまうトラブル)等による入院や出産の場合
  • 陣痛促進剤の効果がない場合の入院
  • 切迫流産や切迫早産の危険性があるため入院した場合 等

会陰に関する切開・裂傷が民間の医療保険の対象になるには?

会陰切開で、民間の医療保険の給付金が下りるのは、その処置が公的医療保険に該当するかどうかで決まります。


「手術給付金の対象」で前述した、吸引分娩または鉗子分娩という異常分娩に伴う会陰切開の処置は、給付金の対象です。


その他にも、民間の医療保険の対象になるケースは存在します。


こちらでは、保険会社や共済に給付金を請求する場合、医療機関から受け取る各書類のどこをチェックすべきかを解説します。

領収書の手術欄と保険負担割合をチェック

退院後に医療費を支払う際、まず医療機関から受け取る領収書を確認しましょう。


領収書に負担割合が記載されていた場合、公的医療保険が適用されたとわかります。


また、会陰以外に切開・縫合した処置が無く、手術欄に費用が記載されていれば、その処置が手術として扱われることになります。


この場合は、手術給付金の対象になる可能性が出てきます。

Kコード(手術コード)を聞いてみよう

前述した手術の記載がある場合、保険会社等に給付金を請求したいものですが注意点もあります。


医師の診断書は有料


給付金を請求の際は、医師に診断書を記載してもらいますが有料(約5,000円)です。


この診断書の費用は全額自己負担です。


そのため、保険会社へ診断書を提出したのに、保険給付の手術に該当せず、結局給付金が下りないのでは損です。


そこで、会陰切開等による手術が保険給付に該当するのかどうか、事前に医療機関で尋ねてみましょう。


Kコード(手術コード)で判断


保険給付に該当するか否かの判断基準としてKコード(手術コード)が参考となります。


このコードは診療報酬点数に表示されています。


正常分娩の会陰切開は「K895 会陰(陰門)切開及び縫合術(分娩時)」が該当します。


こちらの場合は公的医療保険が適用されず、民間医療保険の給付金も下りません。


一方、会陰裂創(裂傷)と呼ばれるトラブルもあります。


これは会陰部が過度に押し広げられて生じる裂傷を言います。


会陰裂創(裂傷)の治療に該当するのが「K896 会陰(腟壁)裂創縫合術(分娩時)」です。


さらに次の4つの裂傷に分かれます。


  1. 筋層に及ぶもの
  2. 肛門に及ぶもの
  3. 腟円蓋に及ぶもの
  4. 直腸裂創を伴うもの

前述したK896-2(裂傷が肛門に及ぶもの)以降で、手術給付金の対象となる可能性が高くなります。

医療機関でKコード(手術コード)を聞いたら、念のため保険会社のカスタマーセンター等に電話連絡して、Kコードを伝えてみましょう。

給付金が下りるかどうか正確な判断が期待できるはずです。

出産の際の切開で保険は適用されるかについてのまとめ

会陰切開で公的医療保険が適用されるケースと、民間の医療保険の活用について解説してきましたが、いかがでしたでしょうか。              


今回の記事のポイントは


  • 妊娠出産は病気ではないので公的医療保険は原則として適用されず、会陰切開も同様である
  • 民間の医療保険も公的医療保険が適用されなければ、入院・手術に給付金は下りない
  • 吸引分娩または鉗子分娩という異常分娩に伴う会陰切開の処置は、給付金の対象である
  • 領収書に負担割合が記載されていれば、公的医療保険が適用されているとわかる
  • 医療機関からKコードを聞いて保険会社に問い合わせれば、給付金が下りるかどうか確認できる

でした。

会陰切開に公的医療保険が適用されなくても、出産育児一時金で出産費用の負担を軽減することが可能です。

医療機関で出産育児一時金の給付を受けたい旨を忘れずに伝えましょう。

ほけんROOMでは、他にも読んでおきたい保険に関する記事が多数掲載されていますので、ぜひご覧ください。

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