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詐欺罪の可能性も!?医療保険の告知義務違反が招く事態を解説します

医療保険の告知義務違反とはどのようなことか、また、告知義務違反をすることによってどのようなことが起こるかを告知義務違反になりやすいケースも交えながら解説していきます。これにより告知の重要性を見つめ直して、トラブルのない健全な医療保険契約にしましょう。

要注意!医療保険の告知義務違反

医療保険などの生命保険を申込むときに必ず必要となるのが、告知です。

告知とは、生命保険を申込む時点での健康状態(持病や飲んでいる薬など)を保険会社に知らせることをいい、保険会社が指定する告知専用の用紙に記入します。


保険会社や保険の種類などにより告知する項目は違いますが、一般的には「最近3ヶ月以内に医師の診察、治療、投薬などを受けたか」「今までにがんになったことがあるか」女性であれば「現在妊娠しているか」などといった項目があります。


これらの項目でまずは「はい(該当する)」「いいえ(該当しない)」を答え、「はい(該当する)」項目がある場合には、詳しい告知(病名、治療期間、薬剤名、入院の有無、手術の有無、最近の検査結果の数値など)をする必要があります。


保険会社はこの告知された内容を審査し、申込み引受の可否や特別条件(保険料の割増や部位不担保)の決定を出します。

ですので、告知は大変重要な申込みの書類となるため、正確な告知をするように義務付けられています。


特に医療保険は、さまざまな病気による入院や手術などに対応するための保険ですので、告知の内容によって引受の可否は大きく変わります。

医療保険の告知義務とは

告知義務とは、今の健康状態をありのままに、かつ正確に告知しなければならないということであり、病歴や入院歴、手術歴、通院頻度、処方されている薬、完治している場合には完治年月、最新の検査数値など、告知する内容は細かく記入しなければなりません。

これは義務ですので、必ず正しい告知をしなければならず、告知すべきものをしなかったり、内容を偽ったりした場合には告知義務違反」となります。


なぜ義務になるのかというと、保険は公平性が高く、大多数から少額の保険料を集め、多額の保険金を支払う「一人は万人のために、万人は一人のために」という理念・性質のもとに成り立っています。


健康な人と持病がある人がいる場合、病気へのリスクが高い人が同じ契約、同じ保険料では不公平が生じることから、リスクが高い人の保険料を高めに設定し、保険の保障内容を限定的なものにします。


場合によっては契約引受をしないというようにして、全体の保険料と保険金のバランスを保ちます。


このバランスを保つためにも、審査をするうえで重要になる正しい告知を義務化しています。

よく告知義務違反になってしまうパターン

告知義務違反となるものの中で多いのは、告知をしなければならないことを告知しないことです。これには単に忘れていただけという理由でも該当になります


また、風邪で診察を受けて薬を飲んだなどの軽い病気の場合、「この程度であれば告知する必要がない」などの申込む人の安易な考えで告知しない場合も告知義務違反に該当します。


特にひどいケースですと、保険会社の営業マンが「それは告知しなくてもいい」などと言って告知義務違反となっているケースもあります。

また、告知は保険者に口頭で伝えただけでは告知にならないということも注意が必要です。

保険会社では告知義務違反に対するチェックが厳しく、申込書をランダムに選び、電話や訪問などで適切に申込み手続きがされていたかなどを調査したり、保険金請求時に調査することによって告知義務違反を初め、申込みに係わるあらゆる不正をチェックします。


こうしたチェックにより、告知義務違反は保険金請求時に多く発覚します。

保険会社が病院や医師に確認した

入院や手術など、医療保険の保険金請求時には、病名や入院期間、手術名などを所定の保険金請求書に記入していきますが、保険金請求書の他に保険会社が病院に対して直接、保険金請求書の内容を確認するための「同意書」を提出することになります。

この同意書により、保険会社は病院に対して病気や治療の詳細を問い合わせます。


この問い合わせの際に、既往症や処方している薬が告知書に記入した内容と違う内容となれば、告知義務違反となります。

診断書に既往症として記載されていた

保険金請求する際に必要となる書類の一つに、診断書があります。

診断書とは、病名や手術名、入院期間などの治療の詳細を病院が証明する書類のことです。


この診断書の中に、持病や既往症が記載される項目があり、持病や既往症の有無はここでわかります。

この項目に記載されている持病や既往症が告知内容と違っていると、告知義務違反となります。

同じ保険会社の生命保険に新規加入した時に告知義務違反が発覚することも

現在加入している保険会社の他の保険商品に新規で加入しようとする際、再度告知書への記入が必要になります。

その時に前回の告知書の内容と異なる点があった場合、前回の告知内容に虚偽があったということになり、告知義務違反となります。

前回は保険に加入するために告知すべき内容を告知せず、今回はそのことを忘れ正直に健康状態などの告知をしたことで告知義務違反が発覚してしまいます。

保険会社の、国民健康保険への調査によって判明することもある

保険会社は保険金給付請求の際に、医療機関である病院や医師に問い合わせるだけでなく、請求者が加入している健康保険組合や国民年金健康保険への調査も行うことができます。

保険金請求時に通院していたり入院した病院のカルテだけでは、請求者のすべての通院歴などを調べることができません。

もしも他の病院でも通院や入院、手術歴があった場合に、保険加入時の告知内容に相違はないか調査する必要があります。

そこで、請求者が病院にかかった時には提示している国民健康保険証からすべての通院歴などが判明します。

このことから、保険会社は国民健康保険への調査によって請求者の告知義務違反がないかどうかを徹底的に調べます。

医療保険の告知義務違反をしてしまうとどうなるのか



医療保険において告知した内容に偽りがあった場合には、義務を果たさなかったとして罰が与えられます。

これまで保険料はきちんと支払っていたにも関わらず、契約を破棄されたり、保険金が受け取れなかったりと、告知義務違反に対しての罰は重いものとなります。

また、最悪の場合、告知義務違反は詐欺罪になる可能性があります。

それでは、この告知義務違反に対しての罰がどのようなものか説明していきましょう。

契約を破棄される

実際に告知義務違反があった場合には、保険会社は医療保険を解除することができます。

解除とは、その医療保険契約が最初からなかった状態にすることをいい、解除された医療保険契約では、もし入院などの保険対象となることが起きたとしても、保険会社は保険金を支払いません。


義務を怠った違反行為と見なされ、保険金を受け取れないばかりか、これまで払い込んでいた保険料の返還も受けられない場合があります。

そして重大な告知義務違反と判断された場合には『詐欺罪』となることもあります。

保険会社はこのような詐欺行為のあった契約者の情報を共有しているので、他の保険会社への加入も今後難しくなります。

告知義務違反は現在加入している生命保険だけではなく、今後加入しようとする保険にも影響を与えるため、故意に行うのはもちろん、うっかり告知し忘れていたということがないようにしましょう。

不告知教唆は立証が難しい

しかし、告知義務違反があったとしても解除されないこともあります。

それは、その医療保険契約時の募集人(担当者)が、契約者が病気を持っていたとしても「その病気は告知しなくてもいい」などと言って、告知を偽るように勧めた場合です。

このような行為のことを「不告知教唆」といい、保険の営業マンが自分の成績が欲しいがために、この不告知教唆をします。

このような保険会社側に過失がある(コンプライアンス違反)不告知教唆による告知義務違反では、保険会社はその医療保険契約を解除することができません。

入院などの保険対象のことが起きた場合には保険金が支払われる場合がほとんどで、最終的には保険会社が不告知教唆を行った営業マンまたは募集人(担当者)に対して、損害賠償を請求することになります。

この不告知教唆は契約者も嫌な思いをしますし、保険会社にとっても信頼面でかなりの打撃を受けます。

絶対に行ってはいけない行為です。

しかし、この不告知教唆は立証するのが難しいことが多いです。

もし保険の契約時に担当者から不告知教唆が行われたとしても、このことを客観的に証明しなければなりません。

募集人(担当者)が真実を述べてくれると簡単に証明できますが、そのようなことはなかなかないでしょう。

契約時の会話内容を録音している方もいないでしょう。

このように、不告知教唆は立証が難しいので、契約者が保険会社側にその行為をさせないように気をつけないといけません。

保険を契約しようとする方が、告知書を記入する際に分からない部分がある場合には詳しく確認し、告知すべき内容を記入しないようになどと言われる場合には、その保険会社への加入は避けた方がいいでしょう。

告知義務違反の時効とは

告知義務違反には時効があり、その医療保険契約が継続して2年を経過すると、基本的には告知義務違反は時効となります

そのため、2年を経過した医療保険契約を保険会社は解除することができなくなります。

ただし2年経っていても違反になる事もある

告知義務違反の時効は2年ですが、決して2年間バレなければそれでいいというわけではなく、2年を経過していても告知義務違反で解除となることがあります。

それは、2年以内に入院などの保険金支払い事由や保険料払込免除事由が生じている場合には、保険会社が告知義務違反の事実を知ったのが2年を経過した後であったとしても、その医療保険契約を解除することができます。


また、詐欺によってその医療保険契約の締結が行われていた場合や、入院給付金などの保険金を不法に受け取る目的でその医療保険契約の締結を行ったと保険会社がみなした場合には、保険会社はいつでもその医療保険契約を無効にすることができ、それまでに支払った保険料は戻ってくることはありません。

まとめ

医療保険申込みにおける告知は、保険本来の理念や目的を果たすためにも、とても重要なものになります。

自分で勝手に「このくらいなら告知しなくてもいいだろう」と判断するのではなく、たとえ風邪で診察を受けたものであっても、告知事項の質問に該当する時期であれば必ず告知しなければなりません。

告知はありのままを正直に記入することが義務であり、この義務を違反するようなことがあれば、結局は自分の首を自分で締める結果になってしまいます。


医療保険に限らず保険とは、その万が一のときにトラブルが起きるような契約はあってはならないのです。


そのためにも、告知書はしっかりとルールに従って記入しましょう。

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