がん保険に詐欺られた!?不払いに関する嘘と本当を解説

がん保険は詐欺だと思いますか?がん保険に関してのトラブルにありがちな、保険金不払いの事実。がん保険がおりないパターンを知っておくことで「長く保険料を払ってきたのに、給付が受けられないなんて詐欺だ!」という事態を防ぎましょう。

詐欺だと言う前に確認しよう、がん保険がおりない・不払いパターン

がん保険に加入しているのに、保険金がおりないケースがあると聞くと、がん保険に加入しようか悩んでしまいますよね。


せっかく保険料を払っていても、いざという時に保険金が受け取れないようでは、詐欺だと疑ってしまいます。


しかし、きちんと保障内容を確認し、保険金がおりる対象であれば、がん保険の保険金を受け取ることができます。


そこで、この記事では『がん保険がおりないのは詐欺なのか?』について、

  • がんに罹ってもがん保険がおりないパターンとは
  • がん保険がおりなくても詐欺ではない理由とは
  • がん保険がおりなくても詐欺で訴えるのは難しい理由とは
以上を中心に解説していきます。

この記事を読んでいただいたら、がん保険に加入しようか悩んでいる方、また現在がん保険に加入しており、いざという時に保険金がきちんとおりるのか心配という方の参考になるかと思います。

ぜひ最後までご覧ください。

がんなのにがん保険がおりないパターン!どうして不払いなの?

がん保険に加入していても、がんと診断され入院や手術の後に保険金を請求しようとしたら保険金を受け取ることができなかった!というケースがよく起こります。


がん保険に加入しており、がんに罹ったのにどうして保険金が支払われないのか?保険詐欺ではないのか?と疑ってしまうことでしょう。


しかし、がんなのにがん保険がおりないパターンには、詐欺ではなくちゃんとした理由があるのです。


そこで、がんに罹ってもがん保険がおりないケースについて、実際に起きた事由をもとに解説していきます。

【ケース1】上皮内新生物だった場合

「10年前に夫が初期の胃がんと診断されたことがあったんです。まさか元気だった夫ががんになるとは思わなくて、将来のことも考えると不安でした。

でも、初期のガンは手術をすれば治るってお医者さんに言われていたし、当時人気だったがん保険に入っていたからすっかり安心していたんです。


それから入院して手術も受けて落ち着いた頃、保険会社に保険金の請求をしました。


でも返ってきた答えは、「初期のがんは給付金をお支払いできません」だったんです。そりゃびっくりしましたよ。信じて保険料を払ってきたんですから。こんなの詐欺だ!って、夫よりも私の怒りが収まりませんでした。だからそのがん保険はすぐ解約してやりましたよ!」(55歳/主婦 女性)


あなたはこれを詐欺だと思いますか?


現在販売されている民間のがん保険の保障対象は、WHO(世界保健機関)のICD(国際疾病分類)によって定義されています


病気やケガ、死因を5桁のコードで表すことによって統計を取り、国が違っても比較することができます。


現在は2003年に改定されたICD-10が使用されており、がんの定義は次の2つです。 

  1. 悪性新生物のみをがんとする
  2. 悪性新生物、上皮内新生物を共にがんとする

上皮内新生物とは「上皮内がん」や「非浸潤がん」とも呼ばれまが、治療を行えば100%治るごく初期のがんのことです。


がんが上皮という粘膜層に留まっており、基底膜より深くは浸潤していない状態にあり、再発も転移の可能性がほとんどありません。


基底膜より深く浸潤している、悪性新生物(浸潤がん)とは分けて考えられています。


少し前まで保険会社が保険給付の対象としていたのは1の悪性新生物のみであったため、上皮内新生物では保険がおりませんでした。


そのため、上記のように10年前に加入していたがん保険では保険金がおりなかったケースについては、初期のがんである上皮内新生物は保障対象外であったため、保険金が給付されなかったのです。


このケースの場合、詐欺ではなく保障内容の確認ミスと言えます。


最近では上皮内新生物も給付対象になっているものや、特約を付加することで上皮内新生物も給付対象とするがん保険もあります。



上皮内新生物も保障対象となっているか、ご自身のがん保険の保障内容を今一度確認してみてください。

【ケース2】責任開始日以前にがんになった場合

「子供が生まれてから、保障内容を見直しませんか、と某保険会社の担当者から連絡がありました。総合的な保険に加入していたので、転換という形で保険を見直ししてもらいました。保険料が上がって毎月の負担が増えるけど、私が働けなくなってしまうことも考えて、がんと診断された時の保障金額も手厚くしてもらいました。

ちょうどその翌月、健康診断でガンが見つかったんです。病院でがんと診断を受けたので、担当者の方に保険の請求をしたいと連絡をしました。


そうしたら、「90日間の免責期間中のため、給付金はお支払いできません」と言われたんです。保険を見直さなければ、手厚くする前の金額でも受け取れたのに!保険料を払い続けてきたのにいざという時保険がおりないなんて、詐欺ですよ!」(32歳/会社員 男性)


これは詐欺でしょうか?


がん保険には責任開始日までの間に、90日間の免責期間というものがあります


初期のがんには自覚症状がないことが多く、がんに罹患していることに気づかず加入してしまうことがあるためです。


保険とは相互扶助で成り立っている制度なので、この免責期間は保険加入者の平等性を重視して設けている期間となりますので、このケースも詐欺ではないことがわかりますね。


がん保険に加入したから大丈夫!と思うのではなく、がん保険は責任開始日以前であると保険がおりないということを理解し、保険の加入や乗り換えを行いましょう。

【ケース3】告知義務違反をしていた場合

「最近妻の勧めで人間ドックを受けたら、たまたま異常が見つかって胃がんと診断されたんだ。だから保険金の請求をしたんだけど、告知義務違反とかなんとかで契約を解除されたよ。

胃潰瘍で医者にかかったことがあるけど、手術をしたわけでもなく薬をどのくらいもらったとか覚えてない程度だったしね。そのくらい大丈夫だと思ってたからショックを受けたな。

それより契約の段階で担当者が教えてくれなかったんだから、保険料だけ取られて詐欺にあったような気分だよ。」(58歳/自営業 男性)


これは詐欺だと思いますか?


がん保険に加入するには、健康状態などの告知が必要です。


医療保険と比べると項目が限定されていますが、やはり告知漏れなどがあると「告知義務違反」となり、保険がおりないことがあります。


告知内容は保険会社によって異なりますが、

  • 最近3ヶ月以内に医師の診察、投薬、検査、治療を受けたことがあるか
  • 過去5年以内に医師の診察、投薬、検査、治療を受けたことがあるか
  • 過去2年以内に人間ドックで指摘を受けたことがあるか
  • 今までにがんや、上皮内新生物と診断されたことがあるか

などがあります。


以前は「自発的告知義務」といって、契約者や被保険者が自ら契約に関する重要事項について告知しなければならない決まりがありました。


しかし、2010年4月1日からは「質問応答義務」という新しい保険法が施行され、保険会社が告知を求めた事項にのみ正しく回答すれば良いことになっています。


告知については、きちんと正確に漏れなく告知書に記入することが重要です。


保険の営業担当者に口頭で伝えただけでは、告知したことにはなりません。 


保険会社や代理店の営業担当者、面接士には告知受領権(告知を受ける権利)がないためです。


「担当者に話しておいたのに・・・」と思っても、きちんと書面にて告知しておかなければ、告知したことにはなりませんので注意が必要です。


保険加入時の告知内容について疑問がある場合、必ず保険会社の担当者に相談するようにしましょう。


ここまでで、「自分だけでがん保険を選ぶのは難しい」と感じられた方は、まずは保険のプロに相談するのがおすすめです。 


どのがん保険がいいのか、自分にあったがん保険はどれかを納得できるまで無料で何度も相談できるので、大変おすすめです。


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【ケース4】通院治療では給付金がおりない場合!支払い条件に注意

「人間ドックを受けて前立腺がんが見つかり、通院治療が可能ということで放射線治療を受けることにしました。

しかし10年前に加入したがん保険で保険金を申請すると、入院しないと給付金は出ないと言われました。」(55歳/会社員 男性)


以前は「がんに罹ったら入院」というイメージがありましたが、治療法が進歩したことで通院による治療も増えてきました。


少し前のがん保険では入院治療を想定しており、通院治療は基本プランではなくオプションになっていることがあります。


そのため通院治療の支払い条件として、

  • 入院しなければ給付されないか
  • どのような治療法が対象となっているか
  • 期間や日数などの条件はどうか
という点を確認しておく必要があります。

保険会社によってはオプションを後からでも付けられるので、保障内容を確認してみましょう。

【ケース5】2回目以降の給付金がおりない場合もある

「数年前に医師からがんと認められ、診断給付金をもらいました。最近になって別のところにがんが見つかり再び給付金を申し込んだところ、『診断給付金が支払われるのは1度だけ』と言われました。」〈60代/男性〉


がんと診断されたときに支払われるのが診断給付金ですが、限度回数は1回と定めている保険会社が多いです。


会社によっては2回目以降も給付される場合がありますが、

  • 別の部位でがんが見つかったとき
  • 前回から2年以上経っているとき

というような条件が決められています。


がんには転移や再発といったリスクがあります。


そのため診断給付金に限らず、給付金がもらえる回数や条件は、保障内容のなかでも注意して見ておかなければいけない項目です。

がんでの死亡では保険がおりなくても詐欺ではない


上記の保険がおりないパターンとは別に、がんで死亡してしまった場合の保険金はどうなるのでしょうか。


死亡時の保険金給付もトラブルの多い項目となります。


がん保険の死亡保険金が給付される条件とは、「がん」が直接的な死因である場合です。

死因ががんである事は稀である

がんが直接的な死因となることは、がんで入院している患者全体の約4分の1(約25%)程度です。

がん患者の死因は、免疫細胞を死滅させるがんの場合もありますが、治療のために抗がん剤治療を行なったことで心不全や臓器不全、肺炎などであるケースがほとんどであるため、がん保険の死亡保険金はおりにくいのです。

がんの治療法は現在3種類あります。

  1. 手術療法…手術により患部を取り除く
  2. 化学療法…抗がん剤(腫瘍用薬)、ホルモン剤など
  3. 放射線療法…X線、電子線、ガンマ線など

これをがんの3大療法といいます。


どの治療法にも少なからず副作用があります。


がん患者が苦しめられるのはがんだけでなく、治療による副作用も辛いものです。


また、治療によって免疫力が低下し他の病気を併発してしまった結果、死亡してしまうといった事実が多いです。


そのため、死亡診断書に記載される直接的な死因は、心不全や臓器不全、肺炎であり、がんは誘引として記載されることになります。


死亡原因ががんではない場合、がん保険の死亡保険金はおりませんので、がんで入院して死亡したのに死亡保険金がおりなかったというケースは、詐欺にはあたりません。

がん保険がおりなくても詐欺として訴えるのは難しい


生命保険への加入は、人生で2番目に高い買い物と言われています


保険という名の安心をお金で買っているのに、いざという時に保険金がおりないとなれば、詐欺としてでも訴えようと思う方もいらっしゃるでしょう。


目に見えないものにお金を払うのは、契約者側にも勇気がいることです。


しかし、生命保険は契約者が支払う保険料を運用して保険の仕組みを成り立たせているわけですから、保険会社側も悪質な保険金請求を防ぐことに必死です。


それこそ保険金詐欺などから、あなたの大切なお金を悪用されることも防がなければなりません


そのために、保険会社は簡単に保険がおりない条件を細かく設けているのです。

約款にすべて記載してある

保険を契約する時には、必ず「約款」を受け取ります

現在は、書面ではなくWEB約款を導入している保険会社も多いです。

がん保険がおりる条件やおりない条件について全て「約款」に記載してあるため、契約者本人が約款の内容を十分に確認する必要があります


保険加入時に約款の内容を確認していないという方は、お手元にある約款をまず確認してみてください。

がん保険がおりないことを防ぐ方法!詐欺だと思わないために

がん保険に加入しているが内容はあまり覚えていないという人もいるでしょう。


しかしがん保険についていい加減なままにしておくと、いざという時にがん保険がおりず、詐欺にあったとさえ思ってしまいます。


もし加入の際に担当者の説明が不十分であったとしても、自分でよく確認しておくことで、給付金が支払われないということを回避できます。


保険は加入しているだけではなく、内容を把握しておくことが大切です。

既に加入している場合は契約内容・給付条件をチェックしよう!

すでにがん保険に加入している人は、契約内容や給付条件をチェックしておきましょう。


特に加入してから何年も経っている場合は注意が必要です。


がんの治療法は技術の進歩などによって多様化しています。


10年前のがん保険だと、現在のがん治療をとりまく環境に対応できていないことが考えられます。


実際に保険会社は治療法の進歩にともない、それに合った新しいプランを次々に提供しています。


そのため加入中のがん保険の保障内容が物足りないというときは、オプションを付け加える必要があります。


また治療方法は選べることもあるため、保障内容を知っておくと、自分の保険で保障される治療の仕方を選択できます


不安な人は保険の担当者やプロに相談するのもおすすめです。

加入予定の人は、保障内容・条件・約款を必ず確認!

これからがん保険に加入する予定の人は、安さなどでなんとなく選ぶのではなく、保障内容や条件を十分に確認して選びましょう。


保険金の不払いを経験した人の中には、支払われる条件だけしか確認していなかったため、どんな時に支払われないかを知らなかったという人もいます。


保険会社は支払われない条件や保障対象外についても、パンフレットなどに詳しくのせている場合が多いので、注目するようにしましょう。


保険料を支払う分、がんに罹った時に充分に保障されるようにしておきたいですね。


加入した後は約款をすべて覚えておくことはできないので、重要な部分だけ覚えておいたり、もしもの時にすぐに調べられるようにしておくといいでしょう。

まとめ:がん保険の詐欺に注意!契約内容と補償内容を確認しよう!

この記事では、がん保険がおりないのは詐欺ではないのか?について解説してきましたが、いかがでしたでしょうか。


今回のこの記事のポイントは、

  • がんで入院しても保険金がおりない場合がある
  • がんで入院しても保険金がおりない主なケースとは、『上皮内新生物が保障外だった』『免責期間内にがんに罹った』『告知義務違反だった』などがある
  • がんに罹り死亡しても、直接的な死因ががんではなく、がんにより併発された心不全や肺炎などによって死亡した場合、がん保険の死亡保険金はおりない
  • がん保険加入時に受け取る「約款」には保険がおりる条件とおりない条件が記載されているので、約款を受け取ったら内容を必ず確認しておく
でした。

給付金が不払いには必ず理由があります。

がん保険とは長い期間保険料を支払うものですから、いざという時に保険金がおりず詐欺ではないかと悲しい思いをすることがないよう、しっかりと保障内容を確認しておくことが大切です。

現在がん保険に加入している方は、今一度ご自身のがん保険の保障内容を確認しておきましょう。

ほけんROOMでは、ほかにも読んでおきたい保険に関する記事が多数掲載されていますので、ぜひご覧ください。

この記事の監修者
谷川 昌平
東京大学の経済学部で金融を学び、その知見を生かし世の中の情報の非対称性をなくすべく、学生時代に株式会社Wizleapを創業。保険*テックのインシュアテックの領域で様々な保険や金融サービスを世に生み出す一歩として、「マネーキャリア」を運営。2019年にファイナンシャルプランナー取得。

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