国が指定する介護保険制度における特定疾病及びがん患者への対応

国が指定する介護保険制度における特定疾病及びがん患者については、特定の要件を満たす場合において対応が変わるサービスが存在します。訪問看護などでは、介護保険制度ではなく医療での対応に変わるなどし、特定疾病及び末期がん患者も同様です。

末期ガンは、介護保険の特定疾病に含まれる

介護保険は、65歳以上の方(第一号被保険者)と40歳から64歳までの方の中で医療保険に加入している方(第二号被保険者)が加入者と扱われ、保険料を負担することになります。

しかし、介護保険サービスを利用できるのは、寝たきりや認知症などで介護や支援が必要な65歳以上の方、もしくは、特定疾病により要介護認定された40歳から64歳の方だけなのです。(65歳以上の方はサービス利用の負担額が1割となります。)


そのうち、果たして、がんは特定疾病に含まれるのかについて、この記事では説明していきます。実は、がんだからといって要介護認定されるわけではなく、がんの中でも末期がんであれば特定疾病として扱われるという条件があるのです。

そもそも特定疾病とは?

そもそも、特定疾病とは何なのでしょうか。

これは、歳をとり心身ともに弱くなっていくにしたがって、要介護状態の原因となるような心身の障害が生じさせると認定されている疾病のことです。


厚生労働省のページには、

1. 65歳以上の高齢者に多く発生しているが、40歳以上65歳未満の年齢層においても発生が認められる等、罹患率や有病率(類似の指標を含む。)等について加齢との関係が認められる疾病であって、その医学的概念を明確に定義できるもの。 
2. 3~6ヶ月以上継続して要介護状態又は要支援状態となる割合が高いと考えられる疾病。

出典: http://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/nintei/gaiyo3.html

と記述されています。

介護保険の対象となる16種類の特定疾病

具体的に介護保険の特定疾病とは、以下の16種類のことを言います。

  1. 末期がん
  2. 関節リマウチ
  3. 筋萎縮性側索硬化症
  4. 後縦靱帯骨化症
  5. 骨折を伴う骨粗鬆症
  6. 初老期における認知症
  7. パーキンソン病関連疾患
  8. 脊髄小脳変性症
  9. 脊柱管狭窄症
  10. 早老症
  11. 多系統萎縮症
  12. 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
  13. 脳血管疾患
  14. 閉塞性動脈硬化症
  15. 慢性閉塞性肺疾患
  16. 両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

以上、16種類です。(厚生労働省のページより。)


なお、末期がんは、医者が一般的な医学的な判断により、回復の見込みがない状態と判断された場合となっています。

介護保険制度における特定疾病及び末期がん患者への対応

介護保険制度では、国が指定する特定疾病及びがん末期患者への対応が、介護保険の利用から医療保険での対応に切り替わる場合があります。


このとき、ただ単にがん患者というだけでは認められず、主治医による診断末期がんとして診断が出された場合に限るため、関係者や本人及び家族は注意が必要です。

介護保険制度で特に注意が必要なケース

介護保険制度の中には、介護保険サービスでありながら医療系のサービスとして提供されるものが少なくありません。その中でも特に要介護認定を受けている人が、介護保険サービスではなく医療としてサービス提供を受けるように切り替わるものが存在します。


国が指定する特定疾病及び末期のがん患者の場合です。末期のがん患者かどうかは主治医が判断をします。

医療に切り替わっても受ける内容は同じ

要介護認定を受けている介護保険サービスの利用者は、通常であれば介護保険サービスでの対応になります。


しかしながら、訪問看護などにあっては国が指定する特定疾病及びがんの末期患者については、医療でのサービスを受けるようになります。ただし、訪問看護として受ける衣料の補助行為の内容は全く変わりません。主治医の指示の通りに対応がなされます。

介護保険制度における特定疾病の考え方とがん患者の考え方

国特に厚生労働省は、よく特定疾病という言い方をします。ややこしい話しですが、難病患者も昔は特定疾患という言い方をしていた時代がありました。


そのため、介護保険サービスの現場などではよく混乱を来す原因になっています。ただ、徐々に制度が整備されて行くに従い、言い方を統一する動きが見られています。

特定疾病とがん患者の利用する介護保険

介護保険で言うところの特定疾病患者及び末期がん患者は、介護保険における限度額の枠から外れることとなります。


そのため、それまで訪問看護などのサービスを受けていた人は、要介護度に応じてサービスの種類やその限度額を気にしながらサービスを受けなければならなかったわけです。

がんに対する治療及びその医療の補助行為が医療費に切り替われば、この限度額を気にしなくて済みます。

介護保険から医療保険での対応

がんの末期患者や特定疾病患者で訪問看護を受けるときには、要介護認定などを受けていても介護保険ではなく医療での対応となります。このとき受けられる内容が変わるのではと気にする人がいますが、受ける内容は全く変わりません。


無論、主治医からの指示があれば別ですが、従前と変わらなければ金の出所が変わることと、介護度における限度枠が少し多く使えるようになる程度です。

介護保険制度が非常に複雑なわけと特定疾病及びがん患者

介護保険制度は要介護認定を受けていれば原則として介護保険制度内での対応です。これが大前提となります。


しかしながら、国が指定する特定疾病及びがん末期患者については、医療保険へと切り替わります。介護保険制度は限度額の考え方があり、要介護認定によってその使える枠が変わってしまいます。

超えてしまった分は全額が自己負担になるため、費用負担が非常に重くなってしまうわけです。

要介護度に応じたサービス内容

要介護認定を受けた場合、その認定度に応じて限度額が決まります。このとき、医療系だけのサービスとは限らず他の福祉系のサービスまでも限度枠内で利用をするわけです。


福祉系のサービスも必要で医療系のサービスも必要となると、介護保険の限度額を超えてしまう可能性が出てしまいます。

そのため、がんの末期患者や特定の疾病患者が訪問看護などを受ける場合には、お金の出所を医療に切り替えるわけです。

特定疾病及びがん患者

国が定める特定疾病の患者及びがん末期患者は、その状況から鑑み医療系のサービスの利用が増大します。


したがって、特定疾病とがん患者への対応に支障が出ないように対応しなければなりません。このとき、要介護度に応じた限度額があるため、その限度額を気にしてしまって必要な医療系サービスが受けられない事態を避けなければならないわけです。

特定疾病とがん患者への今後の介護保険制度

国が定める特定疾病は徐々にその数を増やしてきました。ただし、急激にその数を増やしたわけではありませんし、認めて欲しいという患者団体からの要望に全て応えられる状況にはありません。


介護保険財政は医療及び年金と共に社会保障としてその財政が年々膨張し続けているためです。

結局のところ財政問題に行き着きます

介護保険制度における特定疾病及びがん患者への対応は、介護保険制度の枠内の話しですが、結局財政問題に行き着くものです。特定疾病の該当としてその病気を増やすことについては、医療の財政問題に繋がりかねずなかなか難しい状況にあります。


がん患者への対応は変わっていませんが、それでも今後がん患者への対応が、平均寿命が長くなるなどの社会的情勢の変化から、枠を減らすという選択肢を考える可能性が出て来ます。

がん患者や特定疾病患者への対応力減少

がん患者や特定疾病患者への医療及び介護保険サービスの対応力の減少は、財政問題があるとは言え場合によっては非常に危険な話しになりかねません。


したがって、限られた財政の中で少しでも確かな対応が出来るように、介護保険制度及び医療制度の整備を少しずつでも進めていく姿勢が国には求められています。

まとめ

国が定める特定疾病及びがん患者の介護保険サービスの利用は、医療に切り替わる場合があるなど非常に複雑です。しかしながら、特定疾病患者の病の種類も増加しては来ていますので、全くの後退というわけでもありません。


限られた財政の中で必要な介護保険サービス及び医療が受けられるようにする努力が、国には求められています。特定失費患者及びがん患者も正しい知識を知っておくことが必要な時代になりました。

この記事の監修者
谷川 昌平
東京大学の経済学部で金融を学び、その知見を生かし世の中の情報の非対称性をなくすべく、学生時代に株式会社Wizleapを創業。保険*テックのインシュアテックの領域で様々な保険や金融サービスを世に生み出す一歩として、保険相談や選び方のポイントを伝える「ほけんROOM」を運営。2019年にファイナンシャルプランナー取得。

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