介護保険と医療保険は併用できるの？その条件は？優先されるのは？

その理由は介護保険と医療保険では、以下の5つの点が大きく異なるからです。

1. 保険利用の対象者
2. 保険利用の発生理由
3. 認定の必要性
4. 自己負担額
5. 保険利用の上限

1.保険利用の対象者

介護保険の場合、原則65歳以上の人が対象です。

40歳以上64歳までの人は初老期の認知症、脳血管疾患など老化が原因とされる病気で介護や支援が必要となったときと限定されています。

医療保険の場合、保険に入っている証明となる保険証を持っていれば、0歳から対象となります。年齢を限定することなく、病院に通院や入院をするすべての世代を対象としています。

2.保険利用の発生理由

介護保険の場合、介護施設を利用したり、自宅で介護サービスを受けたりした場合に保険を利用することになります。

医療保険の場合、医療機関で保険の対象となる公的な医療を受けたときに保険を利用することになります。医療機関でも保険の対象とならない医療もあるため、保険証の提出が求められるときに保障される医療サービスになります。

以上のように介護保険の保険利用の対象となるのは、介護サービスを利用したとき、医療保険の保険利用の対象となるのは公的な医療サービスを利用したときとなり、理由が異なります。

3.認定の必要性

介護保険では、介護認定が対象者であっても必要になります。

65歳以上の人は、介護が必要になった理由は問われませんが、介護保険で決められている要介護・要支援の認定を受けた場合に利用ができます。65歳を過ぎても認定を受けていないと利用することができません。

40歳以上64歳までの人は、要介護・要支援の状態であっても介護保険で決められている末期がんや関節リウマチなど16種類の特定疾病が原因の場合のみ認定を受けることができます。

また介護保険では40歳未満の人は認定の対象外で利用できません。

医療保険は介護保険とは違い保険証があれば誰でも利用ができるため、認定の必要性はありません。

4.自己負担額

介護保険は、収入要件によって2割負担の人もいますが、原則自己負担額は1割です。

医療保険も年代によって異なる場合がありますが、自己負担額は3割です。

5.保険利用の上限

介護保険は、要介護・要支援の状態によって1カ月あたりの上限が決まっています。仮に上限が超えてしまった場合、超えた分は全額自己負担になります。

医療保険は、1カ月あたり上限は決まっていません。

介護保険は自己負担額は1割ですが、上限金額を超えると10割負担になるので必ずしもお得とは言い切れません。

例えば介護保険が適応される診断名で訪問看護を受けた後に別の診断名を受けたとします。

この場合、介護保険が適応されるリハビリや訪問看護を受けながらも別の診断名として医療保険を利用することができます。

例えば介護保険を利用してリハビリや訪問看護を受けながら生活していた人が末期がんの診断を受けた場合、今まで通りのリハビリや訪問看護を受けながら同一の診断名で医師の指導に基づいた治療や訪問看護の利用が認められています。

介護保険のリハビリは、生活の中で機能を維持していくために行われています。

医療保険のリハビリは、病気の治療や症状の回復が目的で期間も決まっています。

例

～転倒によって大腿部頚部骨折をした人の場合～

ほとんどの場合、結合術などの手術が行われます。

手術後は治療や回復目的で医療保険が適応され、症状に合わせて一定期間のリハビリが行われます。一定期間が過ぎると医療保険のリハビリは終了します。

その後、日常生活の動作維持のためにリハビリを希望される場合は、介護保険によって日常生活の動きに合わせて訪問リハビリや通所リハビリを受けることが可能です。介護保険のリハビリは期間の上限はありませんので継続していくことが可能です。

医療保険の適用となるリハビリは以下の２つの場合です。

• 介護保険が対象にしている人は40歳以上なので、介護保険料を納めていない40歳未満の人は介護保険の利用対象外です。そのため、医療保険のリハビリが適用されます。
  
• 厚生労働省が指定する特定疾患の場合は医療保険を利用して訪問看護による訪問リハビリを受けることが可能です。
  

【厚生労働省が指定する特定疾患】

1. 末期の悪性腫瘍
   
2. 多発性硬化症
3. 重症筋無力症
4. スモン
5. 筋委縮性側索硬化症
6. 脊髄小脳変性症
7. ハンチントン病
8. 進行性筋ジストロフィー症
9. パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病）※パーキンソン病はホーエン・ヤールの重症度分類がステージ3以上であって、生活機能障害度がⅡ度またはⅢ度のものに限る）
10. 多系統萎縮症（線条体黒質変性症、オリーブ矯小脳萎縮症、シャイ・ドレーガー症候群）
11. プリオン病
12. 亜急性硬化性全脳炎
13. ライソーゾーム病
14. 副腎白質ジストロフィー
15. 脊髄性筋萎縮症
16. 球脊髄性筋萎縮症
17. 慢性炎症性脱髄性多発神経炎
18. 後天性免疫不全症候群
19. 頸髄損傷
20. 人工呼吸器を使用している状態

以上の指定されている難病は介護保険対象の人であっても訪問看護は医療保険で行われています。

そのため例外として厚生労働省に指定されている難病の持っている介護保険を利用中の人は、介護保険での訪問や通所リハビリが受けられる以外に、医療保険が適用される訪問看護による訪問リハビリを受けることが制度上可能となります。

1. 原則「介護保険」と「医療保険」は併用できない。
   
2. 「介護保険」の対象の人は介護保険が優先される。
   
3. 病気によっては例外が認められ、「介護保険」と「医療保険」を併用できる場合がある。
   

日常生活の中で介護保険と医療保険をきっちり分けることは現実的には難しいです。

原則を理解した上で例外にあたるときは併用できる場合もあります。

制度を理解して必要なサービスを考えていきたいですね。