介護保険の第2号被保険者がサービス受給の対象となる特定疾病とは?

介護保険の第2号被保険者は特定疾病に起因する要介護状態になられた場合に、介護保険サービスを利用することができます。第1号被保険者と第2号被保険者のサービス利用要件の違いや、介護保険施行令で定められた16の特定疾病について、詳しく見ていきましょう。

第2号被保険者が特定疾病になった場合は介護保険サービスを受ける事ができる

介護保険は、高齢者の介護を社会全体で支え合う仕組みとしてはじまった制度です。住民票のある市区町村を保険者としており、介護保険サービスを受けることができる資格を有する被保険者は、第1号被保険者と、第2号被保険者に大別されます。

第1号被保険者とは65歳以上の者、第2号被保険者とは40歳から64歳までの医療保険加入者となっています。


第1号被保険者の方は、原因を問わず、要介護・要支援状態となったときに、第2号被保険者の方は、加齢に起因する疾病(特定疾病)が原因で、要介護・要支援状態となったときに、介護保険サービスを受けることができます。

特定疾病とは

特定疾病とは、介護保険法施行令第二条に規定された16の疾病で、末期がんや関節リウマチ、脳血管疾患などの加齢に起因する疾病とされています。(特定疾病の個々の疾患名や症状については後にまとめます。)


第2号被保険者が介護保険サービスを受けるには要介護認定を受ける必要がある

被保険者とは、介護保険サービスを受ける資格を有する人を指しますが、第1号被保険者の方も、第2号被保険者の方も、実際に介護保険サービスを受けるためには、介護の必要な度合いを認定する、要介護認定を受ける必要があります。

要介護認定を受ける条件

65歳以上の第1号被保険者の方は、どのような原因であっても、介護が必要な状態と思われたときに、要介護認定の申請をすることができますが、40歳から64歳の医療保険加入者である第2号被保険者の方は、介護が必要な状態となられた原因が、介護保険法施行令に定められている16の特定疾病であることが必要で、その要介護状態が6か月以上にわたって続くことが予想される場合とされています。

16種類の特定疾病の名前と症状

介護保険法施行令第二条に規定された16種類の特定疾病の名前を主な症状は以下の通りです。

がん(がん末期)

悪性新生物と診断され進行性かつ治癒困難な状態。症状はがんの発生した場所にもよりますが、痛みが出現したり極度に栄養状態が悪くなるなどがあります。 


関節リウマチ

主に手足の関節の変形や鋭い痛みがあり、また、朝に関節のこわばりが起きます。

筋委縮性側索硬化症(ALS)

運動ニューロン病の一種。筋肉の委縮・筋力の低下といった症状が進行していく進行性の病気です。


後縦靭帯骨化症

脊椎をつなぐ「後縦靭帯」が骨化する疾患。神経が圧迫され四肢のしびれや運動障害・知覚障害が引き起こされます。


骨折を伴う骨粗鬆症

加齢に伴い、骨に小さな穴があき、骨がもろくなります。


初老期における認知症

認知症の種類には関係なく、記憶障害や認知障害などが著しいと認められる場合に該当します。


進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病

脳内の神経細胞が減ることで進行末う疾患。日常の動作がことごとく緩慢になっていきます。 


脊髄小脳変性症

動作をつかさどる小脳が異変をきたす疾患。動くことはできるのに思うように動かすことができないというように、あらゆる運動が本人の思い通りにならなくなります。


脊柱管狭窄症

脊椎の間の空間が狭くなる疾患。脊椎の間を通っている神経が圧迫され、間歇性跛行(歩行中に足のしびれや痛みが発生する)などが現れます。


早老症

実年齢をはるかに上回るスピードで、肉体の老化が進行する疾患です。


多系統委縮症

線条体黒質変性症・オリーブ橋小脳委縮症・シャイドレーガ-症候群であると診断された場合。ふらつきや、思うように体が動かない症状があらわれて判明することが多くあります。


糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症および糖尿病性網膜症

糖尿病を起因とする神経障害、腎症、網膜症の合併症が現れた場合。感覚がなくなったり、排尿障害があったり、視力が落ちたりする症状が現れます。


脳血管疾患

脳梗塞と脳出血、くも膜下出血に代表される脳の疾患で、脳の一部の働きを失った状態。麻痺や言語障害などが現れます。


閉塞性動脈硬化症

全身の血管の動脈硬化に伴って腹部や四肢の動脈などに閉塞が見られる状態で、安静にしていても痛みがあったり、潰瘍や壊死などがみられる状態を指します。


慢性閉塞性肺疾患

慢性気管支炎、肺気腫、気管支ぜんそく、びまん性汎細気管支炎の状態に該当するもので、息苦しさや微熱が続くなどの症状があります。


両側の膝関節または股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

両膝関節または股関節が何らかの原因で変形し、機能障害や痛みを引き起こす症状です。

介護保険の第2号被保険者の注意点

第2号被保険者の資格を有するのは、40歳以上64歳以下の医療保険加入者である方となります。(ただし、生活保護受給者の場合は、医療保険には未加入ですが、みなし2号被保険者として、介護保険サービスを受けることが可能です。)


65歳となり第1号被保険者となったときには、市区町村から自動的に介護保険被保険者証が交付されますが、第2号被保険者の方には、自動的な交付はありません。ご自身が第2号被保険者だという実感は、健康保険料に介護保険料が上乗せされて徴収されることだけかもしれません。

介護保険は特定疾病意外の場合はサービスを受けられない

何度も記載いたしますが、第1号被保険者の方は、どのような原因であろうと、介護が必要な状態となれば、介護保険サービスを受けられますが、第2号被保険者の方が介護保険サービスを受けるには、その介護を必要とする状態が16の特定疾病に起因することが必要となります。


特定疾病以外の原因、例えば交通事故や難病と呼ばれる病気でも特定疾病に指定されていない病気(よく知られているところでは筋ジストロフィーやエリテマトーデスなど)では、その状態が明らかに要介護状態であっても、介護保険サービスは利用できません。そのような場合は障害サービスや医療保険サービスなどの活用を考える必要があります。

第2号被保険者の介護認定申請書

第2号被保険者の方が要介護認定を申請する際は、第1号被保険者の方が申請する場合と同じ用紙を利用できる市区町村が多いです。


要介護認定申請書は、市区町村の高齢者介護窓口でもらうことができます。市区町村によっては、ホームページからのダウンロードができる場合もあります。

申請書には、氏名や住所、電話番号、介護保険被保険者証に記載されている、被保険者番号などの記載と主治医意見書の記載をお願いする医師の名前や住所などを記載します。 

申請書に特定疾病名に特定疾病名と医療保険の名称を記載する

第2号被保険者の方の要介護認定の際には、特定疾病に起因する要介護状態であることと医療保険加入者であることが、必要となりますので、申請書には、加えて特定疾病名医療保険の名称などの記載が必要です。


市区町村によっては、健康保険証のコピーが必要とされている場合もありますので、申請時には市区町村窓口やケアマネジャーへのお問い合わせをおすすめします。

まとめ

介護保険サービスを利用することのできる資格を有する被保険者は、65歳以上の第1号被保険者と40歳以上64歳以下の医療保険加入者の第2号被保険者に大別されます。


第1号被保険者の方がどのような原因であっても要介護状態であれば介護保険サービスが利用できるのに対し、第2号被保険者の方が、実際に介護保険サービスを利用するためには、その要介護状態が特定疾病に起因するものであることが必要となります。


特定疾病などという難しそうな単語に、少し戸惑われたりするかもしれません。大切なのは、介護が必要な状態になってしまったとき、敷居が高いと思われずに、ご自身やご家族だけで抱え込まれることなく、病院の相談員や地域の介護の相談窓口に相談し、介護保険サービスが利用できないか、ほかに利用できるサービスはないか、一緒に考えてもらうことと考えます。

この記事の監修者
谷川 昌平
東京大学の経済学部で金融を学び、その知見を生かし世の中の情報の非対称性をなくすべく、学生時代に株式会社Wizleapを創業。保険*テックのインシュアテックの領域で様々な保険や金融サービスを世に生み出す一歩として、保険相談や選び方のポイントを伝える「ほけんROOM」を運営。2019年にファイナンシャルプランナー取得。

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