介護保険の過誤請求とはどんなときに起こるの？対処法は？詳細解説！

今回は、介護保険請求の過誤が発生する原因や、その場合の対処法を説明します。この記事を読めば、実際に過誤を発見しても慌てずに対応することができ、適切な対処方法をとることが期待できます。

なお、過誤に関する手続きを行う際に、審査等を行う組織が「国民健康保険団体連合会」です。この組織は、保険者である市町村・国民健康保険組合が共同して、事業目的を達成するために設立した公法人です。

また、保険者（市区町村）や税務署の監査で、要件を満たしていない請求や、サービス提供記録に記載されていないものについて指摘を受ける場合があります。

そのため、事業所は日頃から法令に従った処理が行われるように、細心の注意が必要です。

• 通常過誤請求：審査を通過し支払いが完了した場合に、市区町村と協議した上でいったん取り下げ、過誤が認められた後に介護保険の再請求を行う過誤請求を言います。この再請求を行った翌月の支払額より、過誤額を差し引いた金額が事業所に支払われることになります。
  
• 同月過誤請求：毎月の介護報酬請求の締切日より前に提出した請求を取り下げ、同じ締切日までに過誤内容を修正し、介護保険の再請求を行う過誤請求を言います。
  

• すべてのサービスが取り下げ対象：過誤調整は、請求明細書単位で処理されるため、複数のサービスが記載されている中で1項目だけ取り下げたくても、同じ請求明細書に記載されているすべてのサービスが取り下げられてしまいます。
  
• 過誤請求ができるのは審議の後：誤りを発見したら急いで修正したい所ですが、請求できるのは国民健康保険団体連合会の審議を経てからとなります。毎月の過誤請求の締切日は市区町村によって異なります。事前に担当者と連絡をとりながら進めていきましょう。
  
• 差額分は現金支払い：過誤の金額が請求金額を超えてしまった場合、差額分を現金で支払う必要があります。一度に複数の過誤調整をしなければいけないケースでは、この金額が多額に上ることもあります。

• 同月過誤申立：国民健康保険団体連合会の審査で、実績取下げおよび介護保険の再請求を同一審査月に併せて行います。その場合、「過誤申立による介護報酬の減額(返金)」と「再請求による介護報酬」を相殺するように計算を行い、過不足額分を、他の介護報酬に加算・減算する方法をとります。
  
• 通常過誤申立：実績を取下げ、いったん実績を削除しゼロにする申立で、支払額より、過誤額を差し引いた金額が事業所に支払われる方法をとります。
  

こちらでは、同月過誤と通常過誤の具体例をあげ、申立から支給までを説明します。

○事例：本来8,000円の請求を9,000円で請求し、支払が決定してしまった。

1. 事業者は国民健康保険団体連合会から、該当する請求が審査決定済みとなっていることを確認します。なお、「返戻」となった場合には、過誤申立をする必要はありません。
   
2. その後、過誤申し立てを必要とする事業者は、保険者(市区町村)に対して「介護給付費過誤申立書」を提出します。
   

○同月過誤の場合→同月過誤申立書提出月の翌月に国保連合会へ再請求を行います。

○通常過誤の場合→申立書提出月の翌月に国民健康保険団体連合会より「介護給付費過誤決定通知書」が通知されます。結果を確認し、必要な場合は当該連合会へ再請求を行います。

過誤処理と同一月に給付管理票の修正を行うと、エラー（既に過誤調整を行っている。）になってしまいます。

過誤によって事業経営にも影響が出てくる場合が考えられますので、事業主は事業所内での職員のチェック体制の徹底を図り、日頃から職員の能力向上に心がけるべきでしょう。