介護保険サービスを受けられる16特定疾病ってどんなものがあるの?

65歳以上で介護が必要な状態なら介護保険サービスを受けられます。その他にも16の特定疾病が原因で要介護状態にある場合は40歳以上64歳未満でも介護保険のサービスを受けることができます。特定疾病にはどんな病名があるのか、どんな状態が該当するのか解説します。

介護保険サービスを受けるために知っておかなければいけない、16特定疾病についての情報まとめ

介護保険は40歳以上のすべての方が加入する保険ですが、実際にサービスを受ける(保険給付を受ける)ためには、条件があります。

65歳以上の方の場合は、要介護状態であれば、保険給付を受けることができます。

40歳から64歳の方の場合は要介護状態にありその原因が特定疾病に該当する場合のみとなります。要介護状態にあったとしても、その原因となった病気によっては、保険給付を受けることができないことになります。また特定疾病に該当していてもその症状によっても異なります。


こうした状態が続く場合、お住まいの市町村に要介護認定を申請し、要介護認定を受ける必要があります。申請の際には40歳以上64歳以上の方の場合は、特定疾病の病名を記入し、主治医の意見書を添えて申請を提出することになります。


ここからはどのような病気が特定疾病に該当するのか、どのような状態が該当するのかなど、解説してゆきます。

介護保険のサービスを受けられる条件

介護保険のサービスを受けるには条件があります

  • 65歳以上の人(第1号被保険者) 要介護状態にあること
  • 40歳~64歳の人(第2号被保険者) 要介護状態にあり、その原因が16特定疾病にある場合

基本的に介護保険の考え方は「老化の度合い」によって保険給付がなされます。そのため65歳以上の場合は老化が進んでおり要介護状態にあると考えられます。


40歳から64歳までの方の場合は、老化に関係する16の特定疾病が原因で、心身の機能が低下し、介護が必要な状態になっていることが、介護保険サービスを受ける条件となります。

65歳以上の人(第1号被保険者)

65歳以上の人は、要介護状態(または要支援状態)にあることが介護保険のサービスを受けられる条件です。

要介護状態とは、介護保険法によって、「身体上又は精神上の障害があるために、入浴、排泄、食事等の日常生活における基本的な動作の全部又は一部について、厚生労働省令で定める期間(6カ月間)にわたり継続して、常時介護を要すると見込まれる状態」と定義づけられます。


要支援状態とは、①継続して常時介護を要する状態のうち、その状態の軽減・悪化防止に特に役立つ支援を必要とする状態、②継続して日常生活(身支度、掃除、洗濯、買い物等)を営むのに支障がある状態をいいます。


これらの状態が続く場合に、市町村に要介護認定の申請を行い、要介護1~5(要支援1~2)の介護認定を受けます。

40歳〜64歳までの16特定疾病罹患者(第2号被保険者)

40歳~64歳の人が、要介護状態にあると認定されるには、加齢による心身の変化に起因する以下の条件の16の特定疾病が原因となっている場合だけです。

  1. 心身の病的な加齢現象と医学的関連があること
  2. 40歳以上65歳未満でも多く発生するなど、加齢との関係について医学的根拠が明確であること
  3. 継続して要介護状態等になる割合が高いこと

要介護認定申請の際には、特定疾病名を記入し、主治医意見書によって確認されます。


交通事故などの外傷性によるものなどの原因が認められると、適用されにくくなります。


主治医に意見書を依頼する際には、介護保険のどんなサービスを使う予定かなど、少し話をしておくとスムーズかもしれません。

介護保険で対象となる16特定疾病とは

介護保険で対象となる16特定疾病は以下の通りです。

  1. がん末期
  2. 関節リウマチ
  3. 筋萎縮性側索硬化症(ALS)
  4. 後縦靭帯骨化症
  5. 骨折を伴う骨粗鬆症
  6. 初老期における認知症
  7. 進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病
  8. 脊髄小脳変性症
  9. 脊柱管狭窄症
  10. 早老症
  11. 多系統萎縮症
  12. 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
  13. 脳血管疾患
  14. 閉塞性動脈硬化症
  15. 慢性閉塞性肺疾患
  16. 両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症



1.がん【がん末期】

がんの種類は、適用を受けるにあたっては問題にされません。ポイントは、その進行度です。「自立増殖性」「浸潤性」「転移性」「致死性」といった特徴が指定されており、医師が「回復の見込がない」と専門的な見地から判断した場合に限定されます。

これまでは、余命6ヵ月程度の時期を迎えている場合に適用が認められてきたケースが多いです。

2.関節リウマチ

「炎症性自己免疫疾患」の一種です。主に、手足の関節の変形や鋭い痛みが起こります。

特定疾病かどうかを判断するにあたっては細かな条件が作られています。例えば「朝に関節のこわばりが1時間以上継続すること」といった条件があります。

3.筋萎縮性側索硬化症(ALS)

「運動ニューロン病」の一種で、筋肉の萎縮・筋力の低下といった症状が急激に進行する点が特徴です。「成人発症である」「進行性である」といった細かな基準が設けられています。

4.後縦靱帯骨化症

脊柱をつなぐ「後縦靭帯」が骨化する疾患です。神経が圧迫されるため、四肢のしびれや運動障害・知覚障害が引き起こされます。特定疾病に該当すると認められるには、血液検査やX線による検査等が実施されます。

5.骨折を伴う骨粗鬆症

骨に起こる疾患で、小さな穴が大量に発生して骨がもろくなります。特定疾病に含まれるかどうかの判断においては、要椎骨の密度の検査や、脊椎の検査(x線)の結果がカギとなります。まだ骨折していなくても、そのリスクがあると認められれば介護保険は受けられます。

6.初老期における認知症

顕著な認知症が確認されている場合は、40歳以上~64歳までの年代でも特定疾病と認められます。認知症の種類は条件には含まれません。記憶障害や認知障害等を詳しく診断して、介護保険の対象かどうかを決定します。

アルコール性認知症の場合は、アルコール依存症が原因であるため原則として特定疾病とはみなされません。

7.進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病(パーキンソン病関連疾患】)

脳内の神経細胞が減ることで進行する疾患(パーキンソン病関連疾患)は特定疾病とみなされます。3種類の疾患全てに「進行すると、日常の動作がことごとく緩慢になっていく」という共通点があります。

介護保険の適用を受けるためには、発症時の年齢や症状の進行速度、さらに出ている症状について、専門医から総合的な診断を受ける必要があります。

8.脊髄小脳変性症

動作をつかさどる役割を果たしている「小脳」が異変をきたします。進行すると、あらゆる運動が本人の思い通りにならなくなります。この疾患は原因がはっきり特定されていません。介護保険適用の決定においては、症状を詳細に診断した上で、総合的に判断します。

9.脊柱管狭窄症

脊柱管とは脊椎の中にある空間です。ここが狭くなると、中を通っている神経が圧迫されます。主な症状に、間歇性跛行(歩行中に、足のしびれや痛みが発生する)があります。

介護保険適用の決定においては、画像所見が実施されます。脊柱管がどれくらい狭小化しているのか確認した上での判断となります。

10.早老症

実年齢をはるかに上回るスピードで、肉体の老化が進行する疾患です。外見の確認のほか、皮膚や骨の状態を調べるといった細かな検査が発生します。

11.多系統萎縮症

線条体黒質変性症・オリーブ橋小脳萎縮症・シャイ・ドレーガ―症候群であると診断された場合は、多系統萎縮症として取り扱われます。MRIを用いた検査をはじめ、精密検査を受ける必要があります。

12.糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症

神経障害・腎症・網膜症はいずれも、糖尿病が進行することでもたらされる合併症です。ただ糖尿病を患っているだけでは、特定疾病とは認められません。3種類の合併症についてはそれぞれ複雑な基準が設けられており、すべてを満たす必要があります。

13.脳血管疾患

脳梗塞や脳出血のような、脳の血管に異常が起こったために発生する疾患の総称です。CTやMRIを用いた検査結果を考慮したり、麻痺のような後遺症を注意深く診断したりと総合的な判断の下で、介護保険の適用が決まります。

14.閉塞性動脈硬化症

動脈硬化症が確認されるだけでは、特定疾病とはみなされません。腹部大動脈抹消側、四肢の主幹動脈、下肢の中等度の動脈等に閉塞が確認されていることが条件です。また、冷感・しびれ感があるといった軽い症状で済んでいる場合は除外となります。

間歇性跛行(歩行中に、足のしびれや痛みが発生する)が起こっている場合や、安静にしていてもはっきりとした痛みを覚える場合は適用となります。

15.慢性閉塞性肺疾患

慢性気管支炎・肺気腫・気管支喘息・びまん性汎細気管支炎が該当します。気流閉塞が起こっている場合に、介護保険の適用となります。

16.両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

膝の関節か股関節が変形したために、苦痛や機能低下が確認される場合は特定疾病とみなされます。X線を用いた検査のほか、歩行機能や痛みの度合いについて詳細な判断基準が用意されています。

16特疾病以外で介護保険サービスを受けられる「厚生労働大臣の定める疾病等」とは

16特定疾病以外で介護保険サービスを受けられる「厚生労働大臣の定める疾病等」があります。この「厚生労働大臣の定める疾病等」に認定されると、40歳以上65歳未満の介護保険の被保険者が訪問看護を受けるときは、医療保険の適用になり、自己負担額が原則として3割だけで済みます。また週4日以上の訪問を受けることができたり、複数の訪問看護ステーションに依頼することも認められています。

まとめ

いかがでしたでしょうか。

16の特定疾病に該当する場合は、40歳以上65歳未満の方でも介護保険のサービスを受けることができます。ご覧いただいたとおり、病名が特定疾病に該当するからと言って、介護保険の認定がおりるわけではありません。原因や症状など細かい条件があるものが多いのでご注意ください。


介護認定申請の際には、主治医意見書を主治医に書いてもらいます。事前に症状についての介護保険の対象になる症状かどうかなど、相談しておくことをお勧めします。

この記事の監修者
谷川 昌平
東京大学の経済学部で金融を学び、その知見を生かし世の中の情報の非対称性をなくすべく、学生時代に株式会社Wizleapを創業。保険*テックのインシュアテックの領域で様々な保険や金融サービスを世に生み出す一歩として、保険相談や選び方のポイントを伝える「ほけんROOM」を運営。2019年にファイナンシャルプランナー取得。

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