介護保険に関する請求についてオンライン請求で行うこととその注意点

介護保険は利用者負担と残りをその利用者が属する保険者に請求をしますが、その請求をオンライン請求出対応をするのが一般的になっています。介護保険事業所からのオンライン請求により、審査や支払などの迅速化が図られてきているわけです。

オンライン請求が当たり前となりつつある介護保険事業者の請求

公的介護保険では利用者が属する保険者すなわち市町村に対して、その利用料の大部分の請求を行いますが、昔のように紙では行わずにオンライン請求を行うのが一般的になっています。


介護保険事業所に対しては開業時に、オンライン請求を行うように依頼をして、その体制整備を求めるのが通例です。



介護保険の利用者への請求

介護保険のオンライン請求はあくまで保険者に対しての場合です。介護保険利用者へは、その利用者が現金で支払いたいと申し出る場合もあれば、口座振替にて支払いたいというケースもあるため、一概に同じように対応をすることは出来ません。

ケースバイケースでの対応となるのが一般的です。

利用者負担以外の請求

介護保険の利用者負担部分以外は、すべて保険者への請求ですが、オンライン請求で電算で対応をするようになっています。


このため、記載ミスなどによりチェックがし易くなり、結果として記載ミスによる請求誤りを迅速に指摘することで、翌月以降の請求をし易くすることにも繋がっていきます。

保険者負担のオンライン請求と介護保険制度の関係及び流れ

通常において、オンライン請求前には前月分を月末締めで処理を行っていきますが、介護保険利用者の保険者番号や請求に必要なその他の番号などをチェックし、その上で請求していく流れです。


このとき、介護保険事業所の管理者が責任者となって対応をするのが一般的ですが、事務職とも連携をしながら対応に当たるケースが増えています。

保険請求が出来ない場合

介護保険での保険者への請求が出来ない場合、たとえば限度額を超えた部分については、法令等に則って利用者に対して請求を行います。このとき、限度額を超える部分の請求などのミスについては、オンライン請求時にはねられるのが通例です。

入力ミスなどの指摘もあり得るため、事前の確認が欠かせません。

オンライン請求前のチェック

介護保険の請求をオンライン請求で対応をするからといって、紙を全てペーパーレスにすることは出来ません。ケアプラン等については必ず紙ベースでの保管を求められますし、その流れで利用料などの関係も帳票類を出力することを求められています。

オンライン請求が出来るだけであって、紙ベースでの保管をしなくてもいいわけではない点に注意を要します。

オンライン請求と関係するデータ等の介護保険事業所の管理のあり方

公的介護保険制度は、いわゆる社会保障制度の一つであり多額の税金が使われています。40歳医寿の介護保険料負担以外にも税金が多く投入されているわけです。


したがって、介護保険制度の事業所は正しく請求を行う必要があり、その個人情報などを含む介護保険関係のデータの管理は確実にしっかりとなされなければいけません。オンライン請求関係のデータなども同様に厳重な管理が求められます。

オンライン請求関係の帳票類の管理のあり方

介護保険請求関係のデータには、個人情報が満載です。個人が知られたくないような病歴などの記載もありますが、オンライン請求でも利用したサービスの内容などが明記されています。


こうした個人情報が万が一にも外部に漏れたりすることがないように、その管理については厳重に当たることが求められているところです。特に電算面及び帳票類で、管理監督責任などをはっきりさせる必要があります。

帳票類での管理の方法

オンライン請求を行った場合でも帳票類の管理の必要性があります。その帳票類は、個人のケアプラン等とセットにするところもあれば、別途管理を行うところもあるなど様々です。


セットで管理を行うことを求められているわけではありませんが、別々にしてもセットにしても、その保管の仕方や管理方法などは厳重にされていなければならないとされています。

オンライン請求時における介護保険事業所の責任体制

オンライン請求で介護報酬を算定しその請求を行ったときには、当然ながら事業所名で請求がされているわけですから、介護保険事業所としての請求責任となります。


万が一にもあってはなりませんが、架空請求などは論外です。また、保険者番号のミスなどもあってはならないわけで、オンライン請求時には事業所として請求を行い、その管理者が最終的な管理監督責任を負うなどのルールを決める必要があるので、注意が必要です。

介護保険事業所の請求関係事務

介護保険事業所がその利用者に関する介護報酬について、オンライン請求等で支払を求めます。


このとき、請求については必ずその事業所において請求担当者及びその最終的な管理責任者を決めておくことが大事と言えます。組織として請求を行う以上、管理者なども含めた組織内の責任を誰が負うのか決めておくことで、いざというときに対応が出来るものです。

オンライン請求でのチェック体制

ケアプランやケース記録すなわちサービス提供の記録などは、介護保険の介護報酬における請求の根拠です。


したがって、オンライン請求を行っていても帳票類やケース記録などは定められた期間について保管をしっかりと行わなければいけません。ケース記録とオンライン請求しようとする介護報酬が、本当に算定が出来るものかどうか、運営基準等をよく確認した上での対応が求められます。

まとめ

介護保険事業所では、利用者負担部分を除くところは保険者負担です。その保険者負担部分へのオンライン請求では、その請求の根拠となる帳票類の管理はもちろんのこと、保管にも厳重な対応が求められます。


さらに、介護保険の介護報酬に関するオンライン請求では、ミスがあった場合でも迅速に修正が出来るようになってきていますが、ミスがないようなチェック体制の確立も必須となっている現況です。

この記事の監修者
谷川 昌平
東京大学の経済学部で金融を学び、その知見を生かし世の中の情報の非対称性をなくすべく、学生時代に株式会社Wizleapを創業。保険*テックのインシュアテックの領域で様々な保険や金融サービスを世に生み出す一歩として、「マネーキャリア」を運営。2019年にファイナンシャルプランナー取得。

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