介護保険サービスを利用する際に必要な主治医意見書とはどんなもの?

介護保険の要介護認定を受ける際には、調査員からの聞き取り調査と主治医意見書が必要です。介護保険における主治医意見書とは、どのような書類で記載内容はどんなことが記入されているのでしょうか?申請者の心身状態が明確に記入された主治医意見書を詳しく見ていきましょう!

介護保険の主治医意見書に関する情報まとめ

まず、介護保険の被保険者が公的な介護保険を利用して介護サービスを利用する場合には、介護の必要があるか、そしてその介護度はどれくらいであるかということを介護保険の保険者である市町村から認定を受けなければなりません。
 この認定を要介護認定といい、要介護認定を受けるためにはいくつか段階を踏む必要があります。
  1. 市町村へ要介護認定の申請をする
  2. 市町村の職員による利用者や家族への聞き取り調査が行われる
  3.  利用者の主治医から意見書が提出される
  4. 上記の聞き取り調査と主治医意見書の情報をもとに、介護認定審査会で要介護認定の審査を受ける 

以上が簡単な要介護認定を受ける際の流れです。


「主治医意見書」は保険者が介護認定の申請者の心身の状態を医療的観点からも知り、介護が必要かの審査を行うために主治医によって作成・提出されるものです。

要介護認定の結果では、申請者が公的介護サービスを利用できるかどうか、また利用できる場合でもどのようなサービスをどれくらい利用できるかなどが決められるので、介護認定審査会で判断基準となる「主治医意見書」はとても重要な資料となります。

介護保険制度における主治医意見書とは

介護保険法では、介護保険の被保険者から市町村に要介護認定の申請があった場合には、申請者に主治医がいる場合、その主治医から申請者の心身状態についての意見書を求めることと規定されています。
それは申請者の「身体上または精神上の障害・生活機能低下の原因となる疾病や負傷等の状況」についての情報を得る必要があるためです。
規定により、申請者に主治医がいる場合には主治医がその意見を記入するものであり、意見書の様式等は全国一律となっています。

介護保険の主治医意見書の内容

主治医意見書に記入される主な内容を説明します。
  1. 基本情報・・・申請者の氏名や住所、主治医の情報、対象者への主治医意見書作成回数など
  2. 傷病に関する意見・・・現在罹患している傷病の診断名や発症日、病状の状態や投薬状況、特別に必要な医療行為など
  3. 心身の状態に関する意見・・・日常生活の自立度や認知症の症状、精神状態、麻痺などがあるかなどの身体状態など
  4. 生活機能とサービスに関する意見・・・移動時(歩行可能か車いす利用かなど)や食事摂取の状態、サービス利用によって生活機能がどのように維持または向上されるか、サービス提供時の医学的観点からの留意事項など
  5. 特記すべき事項・・・申請者の主治医として、要介護認定の審査上および介護保険サービスを利用する上で重要と考えられる事項など(第1号被保険者の負傷等の原因が交通事故など第三者行為によるものである場合には、特記すべき事項に「第三者行為」といった旨の記載が必要となります。)

このように、主治医の意見書には申請者の傷病に関する内容だけではなく、医学的観点から日常生活における自立度や介護保険サービスの提供を受ける時に留意するべき点など申請者の心身状態や生活状況が明確に記入されます。


介護保険の主治医意見書の具体的な利用方法

介護認定審査会や介護保険サービス利用時に主治医意見書がさまざまな方法で利用されます。
それぞれの利用方法について、具体的に説明していきましょう。

第2号被保険者の場合、特定疾病に該当するかどうかの確認

介護保険の第2号被保険者とは、介護保険に加入している40歳以上65歳未満の方をいいます。65歳以上の第1号被保険者が介護が必要となった場合、その要介護状態となった原因は問われず、介護サービスを受けることができます。。
しかし、第2号被保険者が公的な介護保険サービスを利用できる条件とは、国が定める身体上または精神上の生活機能が低下すると認められている16種の「特定疾病」が原因で要介護状態となった場合のみです。

そのため、介護認定審査会では第2号被保険者から要介護認定の申請を受けた際に、その要介護状態となった原因がこの特定疾病からのものかを確認しなければなりません。そこで、主治医意見書に記入された診断名やその診断の根拠となっている疾病が特定疾病に該当していれば、65歳以上の第1号被保険者の方と同様に介護度などの審査と判定が行われます。

第2号被保険者の場合、主治医の意見書は介護サービスの利用が認められている特定疾病に該当するかどうかの判断基準となる、とても重要な書類となります。

介護の手間がどの程度になるのかの確認

要介護認定の審査が行われる際、介護認定審査会ではまず、市町村の職員による申請者への聞き取り調査で聴取した「心身の状況に関する74項目」の調査項目と、主治医意見書に基づく一次判定結果を原案として、申請者に対する介護の手間がどれくらい必要かの審査判定が行われます。

医療的観点からの意見を参考に、介護の手間の程度や状況などを考慮して要介護認定の結果が出されますので、主治医の意見書には申請者の身体上または精神上の疾病や負傷によって介護の手間がどの程度必要となるのか、また状況はどのようなものかを記入される必要があります。

状態に維持・改善可能の評価

介護認定審査会で『介護の手間の程度』に係る審査判定結果が「要支援2」「要支援1」「要介護認定等基準時間32分以上50分未満である状態またはこれに相当すると認められる状態」と判定された場合、次に『状態の維持・改善可能性』に係る審査判定が行われます。

そこでは「要介護1」または「要支援2」のいずれかの区分に該当するかの判定が行われます。
この審査判定は認定調査項目や特記事項、主治医意見書に記入された医学的観点からの意見を加味して行われ、申請者の心身の状態が安定していなかったり、認知症等で予防給付の利用に関して適切な判断が困難だと認められた場合、「介護1」と判定され、予防給付の利用が可能と認められた場合には「要支援2」と判定されます。

認定調査による調査結果の確認・修正

市町村の職員である認定調査員が、要介護認定の申請者やその家族に聞き取り調査を行うのは通常1回の審査につき1回行われることになっています。
しかし、認定調査員の専門分野が医療とは限らず様々なので、申請者に対して長期間関わり医学的管理を行っている主治医の意見の方が、より申請者の心身の状況について正確に把握していることがほとんどです。
このことから、介護認定審査会では主治医意見書をもとに認定調査員による調査結果の確認や修正を行います。

介護サービス計画作成時の利用

介護を必要とする方がサービス提供者からサービスを受ける際には「介護サービス計画(ケアプラン)」というものが作成されます。

介護サービス計画は、サービス利用者が心身の状態や家庭の状況などを考慮された上で適切なサービスが受けられるように、介護支援専門員によって作成されます。
その際、利用者の心身の状態を医学的観点から見た意見や留意点等の情報が記入された主治医意見書を、サービス提供者に提示されます。

主治医がサービス利用者の要介護認定の際に作成した主治医意見書にて、『介護サービス計画作成の際に利用されることについて同意する』としていた場合には、この要介護認定で使用された主治医意見書が提示されます。

この主治医意見書のみでサービス提供時の医学的観点からの注意点や禁忌点が決められるということはありませんが、利用者の心身の状態をよく理解するために必要な情報の一つです。

介護保険の主治医意見書作成の請求(申請)方法

介護保険の要介護認定の際にはかかりつけ医による主治医意見書が必ず必要になります。
主治医がいない場合には、居住している市町村が指定する医師に診断を受け、主治医意見書を作成してもらうことになります。
このような場合、はじめて会う医師に意見書を作成してもらう際には現在の心身状態や日常生活で困っていること、不安なことなどをきちんと伝えられるようにしておきましょう。

また、かかりつけ医がいても長期間通院していない場合には、事前に主治医に連絡をして受診する必要があります。

意見書の作成は介護認定の申請後、市町村か主治医に直接依頼し、主治医から直接市町村へ提出されます。

介護保険では、要介護認定前の事項に関しては介護保険給付対象外となるので、意見書の作成費用は要介護認定に係る事務費用として保険者である市町村が負担します。申請者は費用負担はありません。ただし、この主治医意見書を作成するための診察や検査は医療保険にて費用負担が発生します。

介護保険の主治医意見書の書き方

まず、主治医意見書は必ず申請者の主治医が作成しなければなりません。

そして意見書の書き方としては、介護の必要性のある傷病の状態や介護サービスが受けられない場合に起こりうる怪我や生命の危険についても医学的観点から記入されます。


介護保険の主治医意見書の様式

介護保険制度の改革により、要介護認定の際に予防給付の対象者の選別するための観点からしゅじ意見書の様式も見直され、一部改正が行われました。
改正後は申請者の心身の状況をより明確に把握できるように、「移動」「栄養・食生活」「現在あるかまたは今後発生の高い状態とその対処方針」等の項目の見直しが行われました。

注意:診察日は最終診察日を記入する

主治医意見書に記入される診察日とは、申請者を最後に診察した日付を記入します。

自治体によって異なりますが、地域によっては主治医意見書の最終診察日が要介護認定申請日より少なくとも3カ月以内でなければいけない場合もあります。
それは主治医意見書が申請者の現在の心身の状態について意見を求めるものなので、最終診察日から期間がかなり開いていると現在の明確な状態が分からないためです。

まとめ

このように、主治医の意見書は介護保険の要介護認定を受ける際にとても重要な役割を果たします。
なので普段から心身状態で気になる症状や生活で困難になってきたことがあるような場合には、きちんと主治医に伝えておくことが大切です。

この記事の監修者
谷川 昌平
東京大学の経済学部で金融を学び、その知見を生かし世の中の情報の非対称性をなくすべく、学生時代に株式会社Wizleapを創業。保険*テックのインシュアテックの領域で様々な保険や金融サービスを世に生み出す一歩として、「マネーキャリア」を運営。2019年にファイナンシャルプランナー取得。

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