医療保険の現物給付と現金給付とは?給付対象や給付条件を徹底解説!

日本の医療保険は、現金給付と現物給付に分類されています。この2種類の給付について知っておかないと、受けられるはずの給付を逃してしまうことも。そこでこの記事では、現金給付と現物給付のそれぞれの特徴やメリット、給付対象や給付条件についてを詳しく解説します。

知らないと損をする?医療保険の2種類の給付方法とは!

病気やケガで入院した際など、いざというときに頼りになる医療保険。


そんな医療保険の給付方法には「現物給付」と「現金給付」の2種類があることをご存じでしょうか?


名前を聞いたことはあっても、どのような内容で、どのような違いやメリットがあるのかを理解されている方はそれほど多くないでしょう。


しかし、このふたつの給付方法について知っておかないと、本来なら受けられるはずの給付を逃してしまうことがあります。そのせいで出産や入院、死亡などの大きなお金が必要になる場面で困ってしまうかもしれません。


そこで、この記事では「医療保険の現物給付と現金給付」について、


  • 医療保険の現物給付と現金給付とは何か
  • 医療保険の給付対象は「業務外の病気とケガ」
  • 医療保険には給付対象外となるケースがある
  • 現金給付の種類ごとの内容と給付条件


以上のことを中心に解説していきます。


この記事を読んでいただければ、医療保険で本来受けられるはずの給付を逃さずに受けることができるようになります。


ぜひ最後までご覧ください。


医療保険の現物給付と現金給付とは

医療保険で実際に手当を給付するときには、主に2種類の給付方法が用いられます。

医療そのものを給付する現物給付と、かかった費用を給付する現金給付です。


現物給付とは、病院などに保険証を提示することで、一定割合の支払いのみで診察や治療などの医療行為を受けられる給付のことです。


「割引」という「現物」を受け取っていると考えるとわかりやすいですね。


例えば病院に行ったときに、窓口で支払う金額が3割負担で済んでいるのは、知らない間に現物給付を受けているからです。


一方で、現金給付とは、文字どおり現金で支給される給付のことです。


  • 出産時や死亡時などに支給される手当金
  • 現物給付が難しいときの立て替え払い


などが現金給付にあてはまります。

医療保険の給付対象は「業務外の病気とケガ」

医療保険の給付対象となるのは、業務外の病気やケガ」です。 


風邪をひいて病院を受診したときはもちろん、病気で仕事を休んだ時や出産時など、さまざまな場面で給付を受けることができます。


医療保険の給付対象の一例

  • 業務外の病気・ケガ(現物給付)
  • 出産(異常分娩の場合)(現物給付)
  • 出産手当一時金(現金給付)
  • 死亡(埋葬費)(現金給付)


業務外の原因で病気やケガの際に受けられる現物給付は以下のものです。

  • 診察・検査
  • 薬剤または治療材料の支給
  • 処置・手術・その他の治療
  • 在宅療養・看護
  • 入院・看護

医療機関の窓口での健康保険証のを提示することで、このような療養の給付が受けられます。 


また、現金給付にはそれぞれ条件があるので、給付を受ける際にはよく確認しましょう。

医療保険には給付対象外となるケースがある

医療保険では以下のような場合には給付の対象外となり、給付を受けることができません。

  • 業務中や通勤中の病気やケガ 
  • 病気とみなされないもの 
  • 治療目的でないもの
  • 国が認めていない薬や特殊な治療 

 業務上のケガや病気は「業務災害」、通勤途中のケガや病気は「通勤災害」として「労災保険」の対象となるため、医療保険の対象外です。このような場合には、労災保険からの現物給付で治療を受けることになります。


「病気とみなされないもの」「治療目的でないもの」とは以下のような項目です。

  • 自然分娩 
  • 予防注射 
  • 治療のためではない美容整形 など

これらは健康保険の対象外なため、自費診療となります。 


また、国が認めていない薬や特殊な治療は「自由診療」に該当し、全額自己負担となるので注意しましょう。

現金給付の種類と条件

医療保険の現金給付には、多くの種類があります。


【出産したとき】


  • 出産手当金
  • 出産育児一時金

【病気やケガなどで仕事を休んだとき】

  • 傷病手当金

【医療費が高額になったとき】

  • 高額療養費
  • 限度額適用認定証
  • 高額療養費(特定疾病に関する特例)
  • 高額介護合算療養費

【急な病気やケガをしたとき】

  • 療養費
  • 移送費

【死亡したとき】

  • 埋葬料
  • 家族埋葬料

ここからは、これらの現金給付の内容と給付条件について詳しくご説明していきます。

ご自身が利用できる給付かどうかをしっかり確認しておきましょう。

出産手当金

出産手当金は、出産のために仕事を休んで給料をもらえない女性が利用できます。

産休や育休を取得する方にとって、大きなメリットがある現金給付です。

条件

出産のために仕事を休んだ女性であることが条件です。

内容

欠勤1日につき、支給が開始される月より前の12か月間における標準報酬月額を平均し、その額の1/30からさらに2/3した額が給付されます。

給付期間は出産前42日(双子の場合は98日)~出産後56日までの間です。

出産予定日より出産が遅れたときは、予定日を出産日として扱います。

出産育児一時金(家族出産育児一時金)

出産育児一時金(家族出産育児一時金)は、出産をしたときに受けとることができます。

貧困状態などでも、費用のせいで出産をためらうことがないように設けられた制度です。

条件
女性の被保険者または被扶養者が妊娠4か月以上で出産(死産・早産・流産も含む)したときに給付される現金給付です。

生活保護受給者は基本的に対象外ですが、社会保険に加入していれば給付を受けることができます。

内容

一児ごとに42万円が給付されます。

ただし、産科医療補償精度に加入していない医療機関などの場合は、39万円しか給付されないので注意が必要です。

また市町村によって金額が異なったり、給付ではなく直接産婦人科に納付されたりすることがあるので、お住まいの地域でどうなっているのかを確認しておくことをおすすめします。 

傷病手当金

傷病手当金は、病気やケガなどで仕事を休んだときに利用できます。

労働者やその家族の生活を守るために作られた制度です。

条件 

以下のすべてを満たしていることが条件です。
  1. 業務以外が原因の病気やケガで療養中で、仕事ができない状態であること
  2. 給料の支払いがない、もしくは減額されていること
  3. 連続3日間の欠勤があること(給付対象となるのは4日目から)

内容
欠勤1日につき、支給が開始される月より前の12か月間における標準報酬月額を平均し、その額の1/30からさらに2/3した額が給付されます。

なお、病気やケガが業務上のものである場合は、傷病手当金ではなく労災の対象になります。

高額療養費

高額療養費は、医療費が高額になってしまったときに受けられる給付です。

この制度により、自己負担費用が一定の金額に抑えられるようになっています。

条件

保険医療機関などに1ヶ月に支払った自己負担費用が、一定の金額をこえることです。

内容

一定の金額をこえた自己負担費用に応じて払戻しされます。基準となる自己負担費用や給付額は被保険者の年齢や所得によって異なります。生活保護受給者の場合でも対象です。

なお、高額療養費の対象にならない自己負担費用(個室の差額ベッド代など)もあるので、いざというときに困らないよう、ご自身が加入されている保険の保障内容を確認しておくことをおすすめします。

限度額適用認定証

限度額適用認定証は、医療費が高額になることが事前にわかっているときに利用可能です。

かかった費用を払戻す方式の高額療養費に対して、この給付では窓口で支払う自己負担費用自体を減らしてくれます

条件

事前に保険機関に申請して、認定証の送付を受けておくことです。

なお、申請してから手元に認定証が届くまでに1週間程度はかかるので注意しましょう。

内容

窓口で認定証と保険証を提示することで、自己負担費用が限度額までになります。

高額療養費(特定疾病に関する特例)

高額療養費(特定疾病に関する特例)は、文字どおり、特定の疾病において高額の自己負担費用を減らすことができる制度です。

条件

被保険者またはその被扶養者が、以下のいずれかの疾病であることです。
  • 血友病
  • 人工腎臓を実施している慢性腎不全
  • 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群

内容

1ヶ月の自己負担費用の上限額が1万円になります

ただし慢性腎不全の患者のうち、70歳未満かつ上位所得者(標準報酬月額53万円以上)である場合の上限額は2万円です。

高額介護合算療養費

高額介護合算療養費は、医療保険と介護保険の自己負担費用が高額になったときに給付を受けることができます。

負担が大きくなりがちな介護費用を軽減してくれる制度です。

条件

1年間(毎年8月1日から翌年7月31日)に、同一世帯でかかった医療保険と介護保険の合算の自己負担費用が基準額をこえていることです。

内容

基準額をこえる自己負担費用分の金額が支給されます。


なお、基準額は世帯構成員の年齢と所得区分によってこまかく設定されているので、事前に確認しておきましょう。

療養費

療養費は、本来自己負担ではないはずの医療費を支払った際に、払戻しを受けられる制度です。

条件 

やむを得ない事情で、保険組合が負担するべき費用を支払ったときに適用されます。

例えば、以下のようなケースです。
  • 保険資格取得の手続き中で、保険証を用意できないとき
  • 治療用装具(コルセットなど)や治療用眼鏡を作成したとき
  • 旅行先での急な病気やケガが原因で、保険診療外の医療機関にかかったとき

内容

本来の自己負担費用よりも多く支払った分の金額が返還されます。


例えば、旅行先で熱を出して病院へかかったとき、保険証を持っておらず、通常の3割負担ではなく全額負担で治療したとしましょう。


この場合、あとから領収証と申請書を提出することで、多く支払った7割分を療養費として返還してもらうことができます。

移送費

移送費は、病気やケガによりやむを得ず費用がかかる移動手段を使用した場合に、その費用が支給される現金給付です。

条件 

以下の3点すべてに該当すると保険者が認めた場合に支給されます。
  1. 適切な保険診療を受けるための移動であること
  2. 療養の原因である病気やケガで移動が困難であること
  3. 緊急その他やむを得ないこと


内容

医師の指示で電車やタクシーなどの移動手段を利用した際に、もっとも経済的な通常の経路・方法によって算定された費用が給付されます。

埋葬料・家族埋葬料

埋葬料は被保険者が亡くなった際に、家族埋葬料は被扶養者が亡くなった際に支給されます。

条件

喪主などの、埋葬を実行した者であることです。

亡くなった被保険者の収入で生計を維持していた遺族であれば、扶養関係や親族関係がなくても埋葬料の対象となります。 

内容
基本的には5万円の支給ですが、保険組合ごとに独自の給付が付加される場合もあります。

現金給付を受けるための申請方法と申請期限

医療保険の現金給付を受けるためには、所定の手続きによる申請が必要になります

例えば、出産手当金では


  • 出産手当金請求書
  • 医師または助産師による出産証明書
  • 事業主による休業および給与支払に関する証明書


この3点を、加入している保険組合に提出します。


高額療養費の場合は


  • 高額療養費支給申請書
  • 医療機関に支払った領収書の写し
  • 負傷原因届(骨折やねんざなどの外傷性による傷病の場合)


この3点が必要です。


このように、給付によってそれぞれ提出する書類が異なります。


ご自身が受ける予定の給付にはどのような書類が必要なのかを、加入している保険組合に確認しておきましょう。

現金給付は2年で時効になるので要注意!

医療保険の現金給付を受ける権利は2年で時効になります

給付が受けられるようになった日の翌日が起算日です。


時効になると給付を受けられなくなるので、申請手続きは早めに行いましょう。


【現金給付の種類ごとの時効起算日】

給付の種類時効起算日
療養費費用を支払った日の翌日
高額療養費
診察月の翌月1日
移送費
移送に要した費用を支払った日の翌日
傷病手当金
出産手当金
働けない日ごとにその翌日
出産育児一時金
出産した日の翌日
埋葬料
死亡した日の翌日

これらの起算日から2年以内の給付申請が必要です。

参考:現物給付の対象となる治療

ここまで、医療保険の現金給付について解説してきました。

ここからは、医療保険の現物給付についてご説明していきます。

現物給付とは、医療そのものを受ける給付のことでしたね。

実は、現物給付の対象となる治療は決まっています。

現物給付の対象外の治療は自由診療と呼ばれ、医療費の全額が自己負担となるので注意しましょう。


【現物給付の主な対象】

  • 診察と検査
  • 処置と手術
  • 薬や包帯などの治療材料
  • 医師が認めた入院と、入院にともなう食事や看護
  • 医師が認めた在宅療養の管理、訪問看護



【現物給付の対象にならない主な例】

  • 業務中や通勤中の病気やケガ
  • 国が認めていない薬や特殊な治療
  • 治療目的でないもの(美容整形手術など)

医療保険の現物給付と現金給付についてのまとめ

医療保険の現物給付と現金給付について解説してきましたが、いかがでしたか?


今回の記事のポイントは、以下のとおりです。


  • 医療保険には現物給付と現金給付がある
  • 医療保険には給付の対象となるもの、給付の対象外となるものがある
  • 給付の内容を知っておくことで、いざというときに適切な給付を受けられる
  • 給付条件や期限があることを把握しておくことで、必要な給付を逃さずに済む


医療保険のことを、単に窓口で保険証を提示したら3割負担にしてくれるだけのものだと考えていた方も多いのではないでしょうか。しかし、ご覧いただいたとおり、医療保険にはさまざまな場面に対応する給付が存在します


もちろんそのすべてを覚えるのは難しいかもしれませんが、ある程度の種類や範囲を知っておくだけでも、いざというときに慌てたり損をしたりしにくくなります。ただし、給付には条件や時効があることもお忘れなく!


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この記事の監修者
谷川 昌平
東京大学の経済学部で金融を学び、その知見を生かし世の中の情報の非対称性をなくすべく、学生時代に株式会社Wizleapを創業。保険*テックのインシュアテックの領域で様々な保険や金融サービスを世に生み出す一歩として、「マネーキャリア」を運営。2019年にファイナンシャルプランナー取得。

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