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自賠責保険のレセプト請求について!レセプト請求の流れを解説

被害者が事故でケガをしたとき、加害者側の保険会社の方から治療費に関して自賠責保険を「一括対応」してくれる場合や、被害者自身も自賠責の請求ができます。いずれの場合もレセプトが重要になります。今回は自賠責保険のためのレセプト請求の流れを解説します。

自賠責保険のレセプトの流れとは?

あなたが不運にも交通事故に遭いケガをしてしまったら、一刻も早く医療機関で治療を受け入院するか通院するかを医師から判断してもらうことになります。


速やかに医療機関で診察し治療を受けて大事が無ければ、ご自分も家族もひと安心といえますね。

しかし、その後に被害者自身が、医療機関を通して準備しなければならない書類があることはご存知でしょうか。

書類の不備があると後々自賠責の保険金が下りる際、被害者であるあなたに不利な事態となることもあります。

そこで今回は、「自賠責保険のレセプト請求の方法」について

  • 自賠責保険のレセプト請求の流れ
  • 自賠責保険のレセプト請求手続き
  • 自賠責保険のレセプト請求の注意点
以上のことを中心に解説していきます。  

この記事を読んでいただければ、自賠責のレセプト請求の流れ・手続き、その際の注意点を知ることに役立つと思います。  

ぜひ最後までご覧ください。



決まった流れを知っておいたほうが対応もスムーズ!

ご自分が交通事故の被害者側とはいっても、全て加害者・加害者側保険会社に任せきりというわけにはいきません。


ご自分で治療や自賠責に関する請求手続きのために、動かなければいけない場合もあります。こちらでは、交通事故で治療した直後の対応と自賠責の請求方法について説明します。

交通事故の被害者であっても、治療費は窓口で支払う

交通事故でご自分が治療を受けた場合、誠意のある加害者であれば入院している医療機関や、ご自宅にお伺いしてお見舞いのお金を置いていくことがあります。

しかしながら、事故でケガをしたあなたは治療後、原則としてご自分で医療機関の窓口に治療費を支払う必要があります。

それにかかった費用等は後日、加害者側に請求していくことになります。

事故で受診すると、任意の自動車保険会社が診療費に関して仲介する

事故で受診する場合、加害者側が任意保険に加入してれば、その自動車保険会社が先に動いて医療機関にも話をつけ、治療費の支払いに応じてくれることがあります。


しかし、加害者と被害者で事故状況に食い違いや争いがあるときや、被害者の過失の程度によっては、当該保険会社が治療費の支払いに応じないこともあります。

このような厄介なケースでは、強制加入保険である自賠責保険を利用することがおすすめです。次項で自賠責の請求方法を説明します。

自賠責は被害者請求・加害者請求という形が基本である

自賠責の請求方法には「加害者請求」と「被害者請求」の2つがあります。内容については下表を参考にして下さい。


請求方法比較内容被害者のメリット被害者のデメリット
加害者請求交通事故の加害者が被害者へ支払った賠償金額を限度として、自分が加入している自賠責保険会社に、必要書類を提出して請求する方法被害者は請求手続き等を何もしなくて良い加害者の言い分が通り、被害者に有利な後遺障害認定がなされない危険性がある
被害者請求被害者自らが加害者の加入する自賠責保険会社に対し、直接保険金請求を行う方法後遺障害の認定時、被害者に有利となる資料を提出できる請求手続きが面倒

実際のレセプトの流れは?

レセプトとは医療機関が発行する診療報酬明細書のことです。

こちらの書類には、入院日数や通院日数、事故による治癒、継続、死亡等の結果(転帰と呼びます。)、医療内容・医療費等が記載されます。

この書類は事故が原因となった治療費の請求や慰謝料の請求等、いろいろな損害項目を証明するために必要な書類です。


こちらではレセプト(診療報酬明細書)の請求の流れについて説明します。

請求する保険会社を確認する

まず、請求先である加害者の加入している自賠責保険会社を知る必要があります。

加害者から直に聞くのこともできますが、加害車両に積んである車検証とセットの「自動車損害賠償責任保険証明書」を確認しましょう。
 

記載されている保険会社が請求先となり、加害者の「自賠責保険証明書番号」を必ず控えておくことが大切です。

被害者であるあなたがケガをしている場合なら治療が最優先ですが、交通事故発生直後、できれば事故相手の住所・勤め先も記録しておくと無難です。

会計のときは保険会社からの事前連絡の有無で決まる

被害者が治療する医療機関へ、加害者側の保険会社から治療費に関して「一括対応」を行う連絡があることも考えられます。


この一括対応とは、本来は自賠責保険と任意保険とも別々の保険ですが、任意保険を扱う保険会社が自賠責保険を扱う保険会社の支払金額を立て替え、任意保険の金額と一括で医療機関に支払う方法です。

一括対応を取る場合には、医療機関が保険会社へ診断書・自賠責保険のレセプト(診療報酬明細書)を提出することになります。

こちらのケースでは、被害者が特にしなければならない手続きはなく、加害者側の保険会社が治療費を医療機関に直接支払ってくれます。

被害者が会計の際に治療費を負担する必要はありません。

翌月にレセプト請求を進めながら、医師から自賠責用の診断書を作成してもらう

ご自分で自賠責の被害者請求をする場合なら、加害者側の自賠責保険会社へ提出する書類は主に次の通りです(傷害の本請求のケース)。


  • 自賠責保険支払請求書:加害者側の保険会社から取得します。
  • 交通事故証明書:自動車安全運転センターから取得します。
  • 事故発生状況報告書:加害者側の保険会社から取得します。
  • 印鑑証明書:ご自分の住む市区町村から取得します。
  • レセプト(診療報酬明細書)
  • 医師の診断書

概ねレセプト(診療報酬明細書)は、事故で治療した翌月中頃~末に医療機関で作成されます。

その請求を行いつつ、医師から自賠責用の診断書を作成してもらいましょう。

審査後に入金がある

自賠責保険の請求書類(請求書・レセプト等)が全て揃ったとしても、提出後すぐに受理されて保険金が下りるわけではありません。

保険金を受け取れるまでには次のような事故調査・審査が行われます。

  1. 加害者側の保険会社は、提出された書類を受け取りチェックする
  2. その書類を今度は自賠責損害調査事務所へ送付
  3. 自賠責損害調査事務所は、事故発生状況・事故当事者等の障害の程度を調査
  4. 自賠責損害調査事務所は損害査定を行い保険会社へ報告
  5. 保険会社は損害査定を基に審査、保険金額を決定し被害者へ支払う

請求書類の受理と審査の後、被害者の指定口座に入金されるまでおよそ1ヶ月を要することになります。

健康保険を利用する場合は注意しよう

交通事故に遭い、治療費をご自分の健康保険で立て替えて支払った場合、医療機関で自賠責保険のためのレセプト(診療報酬明細書)発行は難しいと回答される場合があります。


なぜなら、複数保険で同一の医療機関を受診する場合、初診料や再診料はどちらかの保険でしか請求できないことになっているからです。

自賠責保険請求の際は、自賠責用の診断書・治療費の領収書を忘れずに添付し、加害者側の自賠責保険会社に提出します。

その際、「レセプトは健康保険を使用したため医療機関から取得できなかった」旨を申し添えておきましょう。

また、ご自分が加入している健康保険組合にレセプト開示請求を行う方法もあります。

その手続きについては各健康保険組合へ確認願います。

まとめ

自賠責保険のレセプト請求の方法について解説してきましたが、いかがでしたでしょうか。  

今回の記事のポイントは


  • 交通事故の被害者であっても、原則として治療費を窓口で支払う
  • 被害者が治療する医療機関へ、加害者側の保険会社から治療費に関して「一括対応」が行われる場合もある
  • 「一括対応」の場合は、医療機関から保険会社へレセプト(診療報酬明細書)が提出される形になる
  • 一方、自賠責に関して被害者も被害者請求が可能だが、その際もレセプトは必ず添付しなければならない
  • 健康保険を利用した場合、医療機関からレセプトは取得できない

以上になります。

事故でケガをした直後はまず治療が最優先です。

適切な治療を受けた後、保険金請求をどうするか考慮しましょう。

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