自賠責保険を使用した患者様のレセプトの書き方とその様式を解説

交通事故の被害者は多くの場合、治療にかかるお金を自賠責保険を使用して払ってもらうようにします。医療機関は自賠責保険を使用する患者様の治療費を保険会社に請求しなければなりません。

ところで自賠責保険で治療費（レセプト）を請求するときは一般の診療報酬請求とは違う様式が必要なことをご存知でしょうか。

また、自賠責保険独自の請求できるレセプトがあることもご存知でしょうか。

これらを知らないでいると保険会社からの入金が滞ったり、本来受け取るべきお金を逃してしまう可能性があります。

この記事では「自賠責保険のレセプト請求」について

• 自賠責保険でのレセプト請求の様式
• 自賠責保険でのレセプト請求の注意点
• 労災適用での注意点
• 第三者請求での注意点

以上のことを中心に解説していきます。

自賠責保険のレセプトは請求する保険会社がそれぞれの様式が決まっているものがあります。自賠責保険保険金請求書と呼ばれるものは各社によって様式に違いがあります。

本来は、保険金を請求するのは加害者自身です。しかし、医療機関と保険会社間で直接金銭の受渡を行ってるのが現状です。

したがって医療機関から保険会社へ保険金の請求を行うことになります。

現在では様式が保険会社のホームページで公開されてるので、ダウンロードすることで取り寄せることができます。

自賠責保険での治療を行った場合、レセプトや診断書を請求する保険会社に提出する必要があります。

そのレセプトや診断書の様式は健康保険とは別の様式が決まっています。これらの様式はインターネットからダウンロードすることができます。

また、医療機関から提出すべき様式は以下の4つです。

• 診断書
• 診療報酬明細書
• 後遺障害診断書（後遺障害がある場合）
• 死亡診断書もしくは死体検案書（被害者死亡の場合）

自賠責保険でのレセプト請求であっても1ヶ月ごとに作成するのが一般的です。これは健康保険による通常のレセプト請求が1ヶ月ごとに行われていることが理由にあります。

自賠責保険の請求でも第三者請求といわれる様式で請求するときは健康保険にレセプト請求するため1ヶ月ごとになります。

診断書に関してもレセプトのペースに合わせて行うようになっています。

事故による医療費全てを自賠責保険で請求する場合、確認すべきポイントがあります。

1. レセプト請求する保険会社と担当者
2. 患者（被害者）の同意書兼委任状
3. 警察提出用の診断書
4. 自賠責診断書の作成

まずレセプト請求先の保険会社に間違いがないか確認してください。間違って請求すると保険会社によって様式が異なるため、その後の作業が遅れることになります。

担当者も確認することで詳細の突合せがスムーズになります。

次では自賠責保険のレセプト請求でよくあるミスと対応方法について解説します。

よくあるレセプトの記載ミス

レセプトの記載ミスがあると被害者の保険金額に影響が出ます。

自賠責のレセプトによくある記載ミスを紹介します。

1. 健康保険と並行して行う場合初診料・再診料は自賠責保険で請求
2. リハビリではリハビリテーション料と消炎鎮痛を同時算定できる場合がある
3. リハビリでは治療する部位によって様々な加算が請求できる

同時に2つの保険に請求できないものがある

複数保険で同一の医療機関を受診する場合、初診料や再診料はどちらかの保険でしか請求できないことになっています。

健康保険には未請求になりますが、「他の保険で請求」という旨の記載をしておけば問題ありません。

また患者様によっては日によって「自賠責のみ・健康保険のみ・両保険併用」に分かれていることがあります。この場合は自賠責で治療を受けた日数が後の保険金計算に影響しますので、区分けする際に注意が必要です。

※上記のレセプト請求ができるのは「自賠責診療費算定基準・新基準」を採用している医療機関に限ります

通勤や勤務中の交通事故での治療では自賠責保険ではなく労災保険のどちらで行うのでしょうか。

原則として自賠責保険と労災保険の2重請求はできません。通則としては自賠責保険を優先すべきだという話になっています。

ただしこれはケースバイケースで、事故の状況などによっては労災保険を希望されることがあります。その場合、労災保険へレセプト請求をすることになります。

この時自賠責保険とは様式が異なり、厚生労働省が指定した様式で提出しなければなりません。様式は主に1号から5号の5種類あります。そして通勤労災の場合はレセプトの左上の空白部に〇の中に通の文字を明記します。

最後に自賠責保険でよくある第三者行為でのレセプト請求について解説します。

第三者行為でレセプト請求する場合に必要な特記事項が2つあります。

1. レセプトに「第三」という特記を入れる
   
2. 一般の請求を合わせる際、事故外点数として記載する
   

第三者請求の医療費はいったん保険組合が医療機関に支払います。

バイクに乗っている方であれば、自賠責保険だけではなく、バイク保険（任意保険）にも加入しているのではないでしょうか。

自賠責保険だけでは賄えないたくさんの補償をしてくれるので、必ず入るべきですよね。

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自賠責保険でのレセプト請求について解説してきまいたが、いかがでしたでしょうか。

今回のこの記事のポイントは

• 自賠責保険のレセプトや診断書には独自の様式がある事
• 一般の健康保険と同じく1ヶ月ごとに請求をすること
• 保険会社と被害者、そして警察との確認がいること
• 自賠責独自のレセプトルールがあること
• 労災では別の様式が必要なこと
• 第三者請求では特記事項がある事