医療保険ALL

就業不能保険

医療保険の必要性

医療保険の選び方

公的医療保険制度

労働災害が発生した時はどんな保険給付があるの?詳細に解説します!

業務中、通勤中に負傷した場合は労働災害として労災保険が適用されます。労災保険には療養補償給付・休業補償給付等があり、手厚い給付内容となっています。今回は、労働災害の治療のサポートを目的とした各保険給付の内容、申請手続きについて説明します。

労働災害が発生した場合、どのような保険給付があるのか?

あなたは仕事中にケガをしたとき、どんな保険給付が受けられるかご存知でしょうか?


労働災害に遭うことは稀ですから、 労災保険の全容を理解している人は少ないでしょう。


実は、労災保険は治療費のみならず、仕事ができない期間の生活費などかなり広い範囲の給付が受けられることをご存知でしょうか?


そこで、この記事では 

  • 労災保険の仕組み
  • 保険料の負担と支払い 
  • 民間保険との比較 
  • 受けられる給付の種類とその手続き 

について労災保険の全容を詳細にご説明します。 


この記事を読んでいただいたら、身近で労働災害が起きたとき必ず役に立つでしょう。


ぜひ最後までご覧ください。 



労働災害で療養する場合、療養・休業補償給付が受けられる

労働災害で傷病を負った場合、労働者は費用負担なしで治療を受けることができます。


さらに傷病の療養のために労働することができず賃金を受けられない場合は、その賃金の一部を保険から受けられます。


非常に広い範囲の保険給付について説明する前に、先ず労災保険の仕組みや業務災害、通勤災害の意味を理解しておきましょう。


保険給付のみならず労災保険の仕組みや用語の意味を知れば、その全容がよりはっきりと理解できます。

労災保険給付の仕組み

労働災害とは業務または通勤に基因して、労働者が負傷し、疾病にかかり、又は死亡することを言います。


本来、社員に対してこれらを補償しなければならないのは会社ですが、零細・中小企業では経済的に補償できない場合もあります。


それを避けるために政府が保険をつくり、労働災害が起きたときには保険が補償します。


 この仕組みを労働者災害補償保険と言い、労働者災害補償保険法にて規定されています。


労働者を一人でも使用する事業(個人事業主及び法人)は、この労災保険に加入しなければなりません。


 労働災害により労働者が傷病を負ったときに、労災保険が療養補償給付や休業補償給付などを支給します。  

適用条件には建設業の現場での事故のような業務災害と、勤務先への移動で起きた通勤災害がある

労働災害には、 

  1.  就業中に起きた事故、つまり業務災害 
  2.  通勤途上に起きた事故、つまり通勤災害 

があります。


両者の給付内容は基本的に同じですが、保険給付の名称が異なります。


例えば、休業補償給付は業務災害に対して給付され、休業給付は通勤災害に対して給付されるものです。


給付内容は同じですので、簡略化のために両者を合わせて休業(補償)給付と記載され、他の給付の場合も同じです。


 但し、すべての保険給付が同じではなく、通勤災害の傷病給付を受ける時に一部負担金200円が労働者の負担になる違いがあります。


業務災害


就業中に災害が起きたとき、業務災害として認められるためには 

  1.  業務遂行性 
  2.  業務起因性

 の2つが認められなければなりません。
 


業務遂行性とは「労働者が労働契約に基づいて事業主の支配下にある状態で、命じられた業務に従事しようとする意思行動性」を言います。


 例えば就業時間中であっても、さぼって仕事とは関係ないことをしていたときに起きた災害は労働災害にあたりません。


 業務起因性とは「業務に内在している危険有害性が現実化したと経験則上認められること」を言います。 


例えば、工場で部品を加工しているとき、何らかの原因で手を切ったような場合です。手を切る危険性は内在しており、それが現実化してしまったということです。 


通勤災害


通勤途上は就業しているわけではありませんが、就業するために必要な行動ですから、今では保険対象になっています。


通勤災害と認められるには、通勤が「就業に関し、住居と就業の場所との間の往復の移動を合理的な経路及び方法で行うこと」である必要があります。


例えば、退社後飲み屋で飲酒をして、そこからの帰宅途中に災害にあった場合などは、通勤災害と認められません。  

労災保険料の負担と支払いについて

労災保険料は全額事業主(個人事業主及び法人)負担であり、労働者は保険料を徴収されることはありません。 


仮に、事業主(個人事業主及び法人)が労災保険への加入を怠っていて、その期間に労働災害が起きたときでも、労働者への保険給付はなされます。


そしてその費用はあとで保険(国)から事業主(個人事業主及び法人)へ請求される仕組みになっています。 

労災保険料の計算方法と計算例

会社が支払う保険料額は次のように計算されます。


 「労災保険料」=「全従業員の年度内の賃金総額」x「労災保険料率 」 


労災保険料率とは、事業の種類による保険料負担の公平さを保つために設けられているものです。


過去3年間にその事業の種類に要した保険給付の額等を勘案して、事業の種類ごとに厚生労働大臣が決めています。

 

今年度の労災保険料率は、労働災害頻度の高い事業(鉱業)から労働災害頻度の低い事業(金融業、通信業など)まで、1000分の88から1000分の2.5と決められています。 

東京海上やaiuのような任意加入の保険会社の保険と政府の労災保険の違い

労災保険は国内の事業に従事する労働者に適用されるため、海外派遣者や個人事業主、法人の代表、役員などには適用されません。
 


しかし、以下の場合には任意に特別加入することはできます。 

  1.  中小事業主等(第1種特別加入者) 
  2.  一人親方等(第2種特別加入者) 
  3.  海外派遣者(第3種特別加入者)  


ここで取り上げたいのは一人親方であり、それは、労働者を使用しないで比較的労働災害頻度の高い業務に自らが従事する人を言います。


この人たちは労働者であっても、事業主でもあるわけですから原則労災保険に加入できません。


しかしながら、自ら労働災害頻度の高い業務に従事しているわけですから、就業中に災害にあう可能性は高いと言えます。


そこで、労災保険に特別に加入する方法が設けられていますが、特別加入は任意ですから加入しないこともできます。


つまり、一人親方の場合には、労災保険に特別加入するか民間保険と契約するかの選択肢があります。 

保険証を確認すると保険者や契約者が誰かがわかる

労災保険と民間の保険とでは、使われる用語が異なります。一人親方の場合を例に、説明します。


一人親方の労災保険民間の保険
保険者
政府 株式会社・相互会社等
契約者加入者契約者
被保険者 一人親方の個人名個人名・法人名
受取人受給者契約者が定める
保険証特別加入証明書保険証

    

労災保険の場合、一人親方が政府の保険に加入し、自分に保険を掛け、自分が受取人になります。その内容は労災特別加入証明書に記載されます。


 民間の場合、契約者が保険会社と契約し、誰に保険を掛け、誰が受け取るかを決めます。その内容は保険証で確認できます。 

民間保険会社の保険と政府の労災保険のメリット・デメリット比較

労働災害が起き負傷し、疾病にかかり、又は死亡したとき、労災保険であればこの保険1つで済みます。


民間保険会社の保険の場合、いくつもの保険に加入する必要があります。


このことを表にして説明します。

名称一人親方の労災保険民間の保険
入院保障自己負担なし医療保険に加入が必要
死亡時の保障遺族年金等を受給死亡保険に加入が必要
障害がのこったときの保障障害年金等を受給該当保険はないと思われる
薬代保障自己負担なし該当保険はないと思われる
休業時の保障休業4日目から受給休業保障保険に加入が必要
介護の保障介護給付を受給介護保険に加入が必要

民間保険会社の保険のメリット・デメリット

メリット

  • 労働災害と認められなくても、補償が受けられる
  • 補償の対象を選択できる
  • 契約者は補償の額を決めることができる
  • 契約するかしないかは自由である

デメリット

  • 複数の保険に加入する煩わしさがある
  • 補償には上限がある
  • 保険料を滞納すれば契約が切れてしまう



労災保険のメリット・デメリット

メリット

  • 一つの保険で済みます
  • 民間保険にはない薬代保障があります
  • 療養費に上限がありません
  • 障害(補償)年金のように支給期間に制限のない民間保険はありません
  • 政府管掌のため保険者が破綻することはありません
デメリット

  • 労働災害と認められなければ、補償が受けられません

労働災害で療養するための各給付の内容と申請手続きについて

労働災害で負傷し、疾病にかかり、又は死亡したときに支給される給付等以下の通りです。

  • 療養(補償)給付
  • 休業(補償)給付
  • 傷病(補償)年金
  • 障害(補償)給付
  • 介護(補償)給付
  • 遺族(補償)給付
  • 葬祭料・葬祭給付
  • 二次検診等給付

以下それぞれの給付の内容とその手続きについて説明します。

療養(補償)給付の内容と申請手続

労働災害により傷病を負ったとき受けられる療養(補償)給付は以下の通りで、これらは原則労働者の費用負担なしで行われます。 

  • 診察 
  • 薬剤または治療材料 
  • 処置、手術その他の治療 
  • 居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護 
  • 病院又は診療所目の入院及びその療養に伴う世話その他の看護 
  • 移送 


但し、通勤災害の場合は一部負担金200円が労働者の負担として必要になります。


手続きは「療養(補償)給付たる療養の給付請求書」を診察を受ける近くの労災保険指定医療機関を経由して労働基準監督署長に提出します。

休業(補償)給付・傷病(補償)年金の内容と申請手続

休業(補償)給付

労働者が労働災害による傷病の療養のため、労働することができず賃金を受けない日があるときは、その第4日目から休養(補償)給付及び休業特別支給金が受けられます。


 休養(補償)給付及び休業特別支給金の支給額は、1日に付き給付基礎日額のそれぞれ60%と20%です。 


但し、休業したにもかかわらず会社から本人の賃金の60%以上を受けた場合、休業(補償)給付、休業特別支給金は受けられません。
 


また、特別加入者には、上乗せ部分の特別支給金は支給されません。以下、障害(補償)給付、遺族(補償)給付についても同様です。


給付基礎日額は次のとおりです。 


給付基礎日額=(算定事由発生日以前の3か月間に支払われた賃金総額)/(算定事由発生日以前の3か月間の総日数(総暦日数)) 


つまり、過去3か月間に支払われた総賃金を3か月間の総暦日数で割った1日当たりの賃金です。


また、1日目から3日目までの休業については労災保険からの給付はありません。その理由を上げると次のことなどが考えられます。

  • 補償の義務は本来会社にあり、少額の補償であれば零細・中小企業でもできる
  • 支給額と申請コストを考えると申請の効果が薄い
  • 現実は有給休暇で対処されることが多い

業務災害の場合、1日目から3日目までの休業の補償は会社が行います。


通勤災害の場合、その災害についての責任は会社にはないため、会社にその部分を補償する義務はありません。  


手続きは月ごとに「休業(補償)給付支給請求書」に必要書類を添付して労働基準監督署長に提出し請求します。
 


傷病(補償)年金

療養の開始後1年6か月を経過しても治っておらず、一定の傷病等級に該当する場合は、休業(補償)給付は停止になります。


代わりに傷病(補償)年金が支給されます。合わせて休業特別支給金に代えて傷病特別支給金が、さらに上乗せとして傷病特別年金が支給されます。


その額は年間で以下の通りです。

傷病等級傷病(補償)年金の額傷病特別支給金傷病特別年金の額
第1級給付基礎日額の313日分114万円算定基礎日額の313日分
第2級給付基礎日額の277日分107万円算定基礎日額の277日分
第3級給付基礎日額の245日分100万円算定基礎日額の245日分


  ここで算定基礎日額は原則として特別給与(年間のボーナス支給額)を365で割った値です。但し、上限があります。


 給付基礎日額は月々の給与を日額に換算したものに相当し、算定基礎日額は年間のボーナスを日額に換算したものに相当すると考えると分かりやすいです。


 継続して休業(補償)給付を受ける労働者は、1月分の請求書に添えて「傷病の状態等に関する報告書」を提出します。


それにより労働基準監督署長が傷病(補償)年金の支給の要否を決定します。従って特別の手続きは必要ありません。

障害(補償)給付の内容と申請手続

労働災害により一定の障害にある労働者に支給される障害(補償)給付には、障害(補償)年金又は障害(補償)一時金があります。


さらに上乗せして支給される障害特別支給金(障害特別支給金、障害特別年金又は障害特別一時金)があります。


 障害等級第1級から第7級の労働者には障害(補償)年金、上乗せとして障害特別支給金と障害特別年金が支給されます。


その額(年額)は下表のとおりです。 


障害等級障害(補償)年金障害特別支給金障害特別年金
第1級給付基礎日額の313日分342万円算定基礎日額の313日分
第2級給付基礎日額の277日分320万円算定基礎日額の277日分
・・・・・・・・・・・・
第7級給付基礎日額の131日分159万円算定基礎日額の131日分



障害等級第8級から第14級の労働者には障害(補償)一時金、上乗せとして障害特別支給金と障害特別一時金が支給されます。


障害等級障害(補償)一時金障害特別支給金障害特別一時金
第8級給付基礎日額の503日分65万円算定基礎日額の503日分
第9級給付基礎日額の391日分50万円算定基礎日額の391日分
・・・・・・・・・・・・
第14級給付基礎日額の56日分8万円算定基礎日額の56日分



手続きは「障害(補償)給付支給請求書」に医師の診断書などを添えて労働基準監督署長に提出します。


障害特別支給金等の請求書も本請求書が兼ねていますので同時に請求します。

遺族(補償)給付・葬祭料(葬祭給付)の内容と申請手続

遺族(補償)年金等


労働災害により労働者が死亡した場合、その遺族に遺族(補償)年金又は貴族(補償)一時金、その上乗せとして遺族特別支給金、遺族特別年金又は遺族特別一時金が支給されます。
 


まず、遺族(補償)年金等の額は、受け取る遺族の数によって決められています。受け取る遺族が複数いる場合は、支給された額を等分に分けます。 


遺族の数遺族(補償)年金の額遺族特別支給金遺族特別年金
1人給付基礎日額の153日分
但し、55歳以上の妻又は一定の障害
状態にある妻にあっては、175日分
300万円算定基礎日額の153日分
但し、55歳以上の妻又は一定の障害
状態にある妻にあっては、175日分
2人給付基礎日額の201日分300万円算定基礎日額の201日分
3人給付基礎日額の223日分300万円算定基礎日額の223日分
4人以上給付基礎日額の245日分300万円算定基礎日額の245日分


遺族(補償)年金等を受け取ることができる遺族の範囲と順序は次のとおりです。


死亡した労働者の収入によって生計を維持されていた配偶者、子、父母、孫、祖父母、兄弟姉妹です。


但し、妻以外は18歳に達する日以後最初の3月31日までにある者、60歳以上の者、一定の障害状態にある者などの制限があります。


手続きは、所轄の労働基準監督署に「遺族(補償)年金支給申請書」に必要な書類を添付して提出します。


遺族特別支給金、遺族特別年金も同じ申請用紙ですので、同時に申請します。


遺族(補償)一時金等


遺族(補償)一時金は遺族(補償)年金を受けとることができる遺族がいないときに支給されます。


遺族の範囲と順序は前述のとおりですが、生計維持関係にない遺族や年齢や障害状態の条件により遺族(補償)年金を受け取ることができない遺族が該当します


  • 遺族(補償)一時金の支給額は給付基礎日額の1,000日分です 
  • 遺族特別支給金は300万円です
  • 遺族特別一時金の支給額は算定基礎日額の1000日分です。


 なお、遺族(補償)一時金等を受け取る遺族が複数いるときは、その人数で等分します。 


申請手続きは所轄の労働基準監督署長に「遺族(補償)一時金支給申請書」に必要書類添付して提出して請求します。


遺族特別支給金、遺族特別一時金も同じ申請用紙ですので、同時に申請します。


葬祭料(葬祭給付)


労働災害により労働者が死亡したときに、葬祭を行ったものに対して、315,000円に給付基礎日額の30日分を加えた額が支給されます。


ただし、その額が給付基礎日額の60日分に満たない場合には、給付基礎日額の60日分が支給されます。 


請求手続きは労働基準監督署長に業務災害の場合は「葬祭料請求書」、通勤災害の場合は「葬祭給付請求書」に必要な書類を添付して提出します。

介護(補償)給付の内容と申請手続

介護(補償)給付は次の場合に支給されます。


  • 労働災害により障害(補償)年金または傷病(補償)年金を受けている
  • 労働者が 障害等級1級又は2級の状態にあり
  • 常時又は随時介護を要し、現に介護を受けている 


介護(補償)給付は常時介護の場合と随時介護の場合がありますが、ここで常時介護について説明します。 

  • 介護業者等に介護を依頼して費用を支出した場合は、その実費(但し、上限105,290円/月)が支給されます。 
  • 親族等が介護をして費用支出があった場合は、その実費(但し、上限105,290円/月)が支給され、費用支出がない場合もしくは費用支出が57,190円に満たない場合は、57,190円/月が支給されます。 


申請手続きは「介護保障給付・介護給付支給申請書」に費用を支出して介護を受けた日数と費用の額を証明する書類等を添付して労働基準監督署長に提出します。

二次健康診断等給付の内容と申請手続

二次健康診断等給付を受けるには次の2つの条件があります。


  • 定期健康診断等(一時健康診断)において、業務上の脳血管疾患及び心臓疾患についての検査が行われたこと
  • そのいずれの項目にも異常所見があると診断されたこと


この場合に、その労働者の請求に基づき健康診断及び特定保健指導が行なわれるものです。


その内容は 

  • 脳血管及び心臓の状態を把握するために必要な検査(1年度につき1回)。検査の結果異常所見があるものについては、事業主は、医師の意見を聞き、必要があるときは適切な措置を講じなければならないとされています。
  •  特定保健指導(二次健康診断ごとに1回)。これは検査の結果異常所見が認められないものについて、脳血管疾患、心臓疾患の予防のために医師又は保健師の面接により、運動指導、栄養指導、生活指導を受けることです。


手続きは,「二次健康診断等給付請求書」に必要事項を記載の上、二次健康診断を受ける健康給付病院等を経由して所轄都道府県労働局に提出します。 

まとめ:労働災害が発生した場合の保険給付について

労働災害の保険給付について解説してきましたが、いかがでしたでしょうか。


今回の記事のポイントは

  • 労働災害による傷病の療養費は原則全額保険が負担します 
  • 療養のために休業し賃金を受けない場合は休業補償が受けられます 
  • 死亡したり、障害が残った場合、遺族年金や障害年金、介護給付、葬祭料などが受けられます。 

でした。


ほけんROOMでは、他にも読んでおきたい保険に関する記事が多数掲載されていますので、ぜひご覧ください。

ランキング

  • まだ間に合う!健康リスクが急上昇する定年からの医療保険の必要性
  • 「18歳の子供が医療保険には入るべきか否か」という問題について。
  • 20代で医療保険に加入することの是非とその必要性を考えること
  • 公務員の医療保険の必要性と人生設計を見据えた賢い選び方について
  • 独身男性に適しているのは、医療保険なの?それとも死亡保障保険?
  • 公的な保険が充実する日本で、民間の医療保険の必要性を解説します
  • 医療保険は条件によっては加入する必要なしという可能性もあります
  • 医療保険が必要な人の特徴や必要な理由をわかりやすく解説します!
  • 自分にとって保険の優先順位を見極めて医療保険を選びましょう
  • 学生でも医療保険に入るべき?学生のための総合共済を知ろう
  • 医療保険は子供にとって必要なの?様々な方面での補助を確認しよう
  • 民間の医療保険のメリットは一体何!?わかりやすく解説します!
  • 新入社員に医療保険ってホントに必要?みんなはどうしてるの?
  • 収入が比較的少ない主婦でも医療保険は必要になるのかをチェック
  • まずは母子家庭で医療保険が必要かどうかについて考えてみよう
  • 医療保険に加入する際女性特約は必要なのかじっくり考えてみましょう
  • 医療保険の女性特約とは?どんな病気が女性特約の保障範囲?
  • 専業主婦も医療保険に入る必要性ある?オススメの保険プランを解説!
  • 独身女性が医療保険に加入するメリットを詳細に解説します!!
  • 医療保険って独身男性、女性に必要なもの?選び方のポイントとコツ
  • 民間の医療保険でも不妊治療が保障可能に!特徴と注意点を徹底解説!
  • 全労済の共済と医療保険の女性特約を比較してみると違いがわかる
  • 20代女性の方必見!リスクの高い病気と女性のための医療保険の選び方
  • 医療保険で後悔したくない。自分に合った医療保険の選び方のポイント
  • 医療保険の加入申込時と保険金請求時に必要な書類と注意点を把握する
  • 医療保険の賢い選び方とは?2つのタイプの医療保険を徹底比較!