医療保険の給付対象にならないのはどんな場合？詳細に解説します！

しかし、いつ何時でもどんなケースであっても、給付対象になるとはいえません。

医療保険より別の保険が優先的に適用されたり、保険会社が定めた所定の要件に該当しない病気の治療であったり、そもそも病気やケガの治療を目的とした手術や入院でなかったりした場合は、医療保険の適用はありません。

実は、健康診断なども医療保険の対象ではありません。

今回は医療保険の給付対象にならない各ケースを取り上げ、紹介していきます。

例えば、ケガの原因が業務上の事故または通勤途中の事故であった場合、医療保険の給付対象ではありません。

保険加入者が労働をしている最中、そして労働を行うために事業所へ向かっている時に、事故に巻き込まれてケガをした場合には、労災保険の給付対象となります。

一方、事業所へ向かうという場合ではなく、例えば、買い物やデート、旅行先や故郷へ帰省する際に交通事故に遭った場合は、損害保険（自動車保険の自賠責保険）から、被害者の医療費を負担することになります。

基本的には、労災保険や自賠責保険と民間の医療保険を併用して利用することはできないということです。

当然のことながら、被害者は治療のため公的医療保険のみならず、民間の医療保険に加入しているなら、そこから給付を受けることになります。

保険会社の条件を見れば、1度の入院の際の支払限度額が定められています。

一度退院し、同じ病気または関連のある病気で再入院した場合には、前回を含めた1入院にカウントされてしまうことがあります。

例えば、医療保険契約の内容が1入院30日だったケースで、前回は20日入院し、退院した翌日から100日が経ち、再び関連のある病気で入院し、今度も20日入院した場合は、1入院40日間とカウントされてしまいます。つまり、10日分の入院給付金は受け取れなくなります。

ただし、前回と今回の入院について、前回の退院日の翌日から今回の再入院までの間が180日以上あいていた場合には、別々の入院として認められます。

契約書や約款に記載されている内容をしっかり確認する必要があります。

例えば、検査のための手術、麻酔や体内に埋め込んでいるボルトの除去等「処置」の範囲内の手術は給付対象とはなりません。

• がんの場合

がんに関しては、例えば初期のがんは保障の対象外とされたり、悪性のがんと比べて、受け取る給付金の額が大幅に減額されたりするという場合もあります。

• 急性心筋梗塞の場合
  

急性心筋梗塞に関しては、最悪の場合、数時間で亡くなるケースが多い病気です。これら心疾患全体の平均入院日数は20日とされ、30日を経過すれば社会復帰は十分可能と言われています。 

しかし、民間の医療保険では大抵「60日以上継続した入院であること」が給付対象の条件とされています。そのため、この条件に当てはまる患者は非常に稀であると指摘されています。 

• 脳卒中の場合
  

保障の対象は「くも膜下出血」、「脳内出血」、「脳梗塞」に限定されて、かつ、「60日以上継続した入院であること」が保障の条件である場合が多いです。

ただし、病気やケガのための措置であっても医療保険対象外の場合があったり、そもそも手術をする必要があっても、その目的が病気やケガの治療でなかったりした場合は、医療保険の給付対象とはなりません。

そのため、検査の場合も公的および民間の医療保険の給付対象ではありません。

また、予防注射は、病気を予防するための措置であり、病気をしたわけでないのでこちらも対象外です。

また、疲労回復のためのにんにく注射や、マッサージも給付対象外となります。

疾患の疑いがある場合に入院をして検査しますが、病気やケガで入院するわけではないので公的および民間の医療保険は適用されません。

また、リハビリ施設への入所の場合も治療目的で入院するわけでは無いので、同様に医療保険の給付対象ではありません。

特に民間の女性向けの保険では、帝王切開は病気ではないものの、保障の対象になっており、通常の医療保険の入院給付金等に受け取る金額が更に上乗せされる場合が多く、手厚い保障が期待できます。

また、常識の範囲内ではありますが、故意の犯罪・ケンカ・泥酔状態によるケガ、医師の指示に従わなかったために病気が悪化したというようなケースでは、医療保険の給付が制限され、最悪には全く給付が受けられない場合もあります。