更新日:2024/02/01
コープ共済での手術共済金の支払い対象や共済金額、請求方法を解説！
コープ共済はリーズナブルな掛金で、加入条件もゆるやかとなっており、日々の健康のリスクに備えたいときに手軽に入れる共済の制度です。では、手術に対する保障はどうでしょうか？この記事では、コープ共済での手術に対する保障の内容や手続きについてご説明していきます。
内容をまとめると
- コープ共済で手術共済金の支払い対象になる手術についての条件は、基本的には病気やケガの治療のための手術であること
- コープ共済で手術共済金の支払い対象にならない手術は、病気やケガの治療が目的ではないもの、美容目的や検査など
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目次を使って気になるところから読みましょう！
コープ共済での手術共済金の支払い対象や共済金額、請求方法を解説！
コープ共済で手術共済金の支払い対象となる手術とは
コープ共済では、手術共済金が支払われるコースがいくつかあります。
実際には、どういった手術なら、手術共済金を受けとれるのでしょうか？
全ての手術において共済金を受けとれるというわけではないということをご存じですか？
手術には、手術共済金の支払い対象となる手術と対象とならない手術があり、共済金を受け取るには、そのための条件があるので、知っておきたいところです。
ここでは、
- コープ共済での手術共済金が支払われる条件とは、どのようなものがあるのか
- 手術共済金の支払い対象とならない手術とは、どのような手術なのか
といった内容でご説明していきます。
手術にはいろいろありますが、身体にも経済的にも負担が大きくなることもあります。
知っておけば、手術の後になって「共済金が支払われると思っていたのに」といった、思い違いに落胆することはないでしょう。
コープ共済での手術給付金の支払い条件
コープ共済で手術共済金が支払われる手術の条件としては、まずは以下の条件に該当していることが基本的な条件となります。
- 手術の目的が、病気を治療するためであること
- 手術の目的が、ケガを治療するためであり、そのケガの要因は、コープ共済に加入した日の翌日から先の不慮の事故によるものであること、また、その事故が発生してから180日以内に実施された手術であること
さらに、コープ共済に加入契約したときの「ご契約のしおり」に記載されている「手術支払割合表」で決められている手術であることなどが、必要な条件となります。
手術共済金の支払い対象にならない手術の例
コープ共済で、手術共済金を受け取ることができない手術としては、基本的には以下のような条件の手術となります。
①病気やケガの治療が目的ではない手術
- 美容が目的である手術
- 検査や診断が目的である手術
②コープ共済で決められている「手術支払割合表」にない手術
①②のようなケースでは、たとえ高額な治療費用がかかったとしても、共済金は受け取ることが出来ません。
共済金を受け取ることができない手術とは、具体的には以下のような手術です。
- 美容整形
- 抜歯
- 輸血
- レーシックなどの視力矯正
- 創傷処理
- 皮膚切開
- デブリードマン
- 非観血的手術
コープ共済の加入者から、手術共済金を受け取れるのかどうかについて、問い合わせが多い手術としては、以下のようなものがあげられます。問い合わせ例をご覧いただくことで、手術共済金を受けとれる場合と受け取れない場合とについて、より理解していただけると思います。
歯に関わる手術
- 抜歯→手術共済金は受け取れない
- 顎骨形成術→手術共済金は受け取れる
大腸に関わる手術
- 大腸内視鏡検査→手術共済金は受け取れない
- 内視鏡的大腸ポリープ切除術→手術共済金は受け取れる
妊娠に関わる手術
- 会陰（陰門）切開及び縫合術（分娩時）→手術共済は受け取れない
- 帝王切開→手術共済金は受け取れる
手術を受けたとき、コープ共済で手術共済金が受け取れる手術であるかどうか、自分ひとりの判断ではわからないときもあるかと思います。そういうときは、悩まずにコープ共済に問い合わせることが不可欠です。
コープ共済で手術共済金が支払われるコース一覧
コープ共済では、「たすけあい」「あいぷらす」「ずっとあい」「プラチナ85」といった、手術共済金がおりる商品があります。
参考に、「たすけあい」の手術共済金が支払われるコースと手術共済金額について、以下のリストをご覧ください。
ジュニアコース
| コース名 | Ｊ1000円コース | Ｊ1900円コース | Ｊ2000円コース |
|---|---|---|---|
| 金額 (手術の内容により金額が変わります) | 1・5・10・20万円 | 2・10・20・40万円 | 0.8・4・8・16万円 |
大人向けコース(女性・男性)
| コース名 | 大人向けコース 2000円コース(女性) | 大人向けコース 3000円コース(女性) | 大人向けコース 4000円コース(女性) |
|---|---|---|---|
| 金額 (手術の内容により 金額が変わります) | 1・2・4・8万円 | 1.5・3・6・12万円 | 3・6・12・24万円 |
告知緩やかコース
| コース名 | 告知緩やか1000円コース |
|---|---|
| 金額 (手術の内容により金額が変わります) | 0.5・1・2・4万円 |
ベーシックコース
*2024年1月現在新規受付停止中
| コース名 | V4000円コース |
|---|---|
| 金額 (手術の内容により金額が変わります) | 2・4・8・16万円 |
手術共済金は、「手術支払い割合表」の、手術共済金が支払われる対象となる手術ごとに決められている倍率をかけて算出されます。
「手術支払い割合表」についても、ご覧になってみてください。手術共済金が支払われる手術と割合が記載されています。
また、コープ共済で、先進医療についての保障はどうなっているのか、気になりますよね。
詳しく知りたいと思った人は、ほけんROOMの以下の記事をご覧ください。コープ共済の先進医療特約について、詳しい内容を掲載しています。
コープ共済の手術給付金の請求手順・流れ
では実際に手術を受け、コープ共済に手術共済金を請求することとなった場合、どのような手順をふめばよいのでしょうか。
コープ共済に給付金を請求する手順は、以下の流れとなります。
- コープ共済センター（コールセンター）へ連絡する
- 共済金請求書類へ必要事項の記載し、診断書などの必要書類をあわせて返送
- コープ共済で支払い判断がされる
- 手術給付金が振り込まれる
コープ共済への連絡方法について、具体的に必要な書類や手配の方法について、かかる日数についてなど、それぞれの手順ごとに、さらに詳しくご説明していきます。
①コープ共済センター(コールセンター)に連絡する
手術を受け、コープ共済へ手術共済金を請求することになったら、
- コープ共済センター（コールセンター）へ連絡する
- 手術を受けた日を伝える
- 受けた手術の正式名称を伝える
- 入院の有無を伝える
という流れで、手続きを開始します。
コープ共済センターへの連絡は、基本的には電話での連絡となります。
電話をかける際には、手元に「共済証書」を用意しておきましょう。
契約番号など、契約の確認に必要な情報を確認するためです。
どうしても、すぐには「共済証書」を手元に用意できないという場合は、生協の組合員番号や、電話番号などを伝えることで、契約内容について調べてくれます。
個人情報保護のためにも、基本的には契約している本人からの連絡がよいでしょう。
加入している契約について照合され、連絡した請求以外にも、請求することができる内容についても調べてくれます。
②共済金請求書類の記入を済ませ、診断書などの必要書類と共に返送
コープ共済に連絡をすると、連絡の内容に応じて共済金の請求に必要な書類が送られてきます。
案内書や記入例、返信用封筒なども同封されていますので確認しましょう。
記入漏れの無いように、共済金請求書などの書類に必要事項を記載していきます。
また基本的には診断書も必要となりますが、これは治療を担当した病院へ手配し、用意してもらうものとなります。入院中、もしくは退院後に手配が可能ですが、手配してから受領できるまでに要する日数などについては、病院へ確認しましょう。
がん、上皮内がん、先進医療、放射線以外の手術によっては、診断書の代わりに、領収書と診療明細書のコピーでも請求が可能な場合もありますので、診断書の代わりにそれらの書類で対応してもらいたいときは、問い合わせて確認してみましょう。
③コープ共済の支払い判断
コープ共済に共済金請求に必要な書類を返送すると、書類に漏れがないか、また記載内容について不足や不明な点がないか精査され、もし不備があれば連絡がきます。
また請求した契約以外にも請求可能な契約があった場合にもあわせて手続きすることとなります。
治療の内容や経過について確認が必要となった場合で、ある程度日数が必要となった場合には、ハガキでその旨、連絡があります。
また、契約の条件等により、共済金が支払われないこととなった場合は、書面にてその理由の連絡があります。
④手術共済金の振り込み
コープ共済に返送した必要書類に不備なく、また請求内容や契約面でも共済金の支払いが妥当だと判断されれば、共済金が振り込まれます。
共済金が振り込まれる口座は、本人名義の口座か、もしくは掛金の振替口座となっています。
共済金が振り込まれると、共済金の金額など明細が記載された「支払い通知」がハガキで送られてくるので、確認しましょう。
また、共済金が支払われるまでに、未払いの共済金掛金などがあった場合には、共済金からその分を差し引いて支払われる場合もあります。
コープ共済のコースごとの手術共済金額
コープ共済の手術共済金額は、商品ごとのコース別にまとめると以下のようになっています。
「たすけあい」
- ジュニアコース 掛金が変わるコースにより、8,000円～4000,000円
- 大人向けコース(女性・男性) 掛金が変わるコースにより10,000円～240,000円
- 告知緩やかコース 掛金が変わるコースにより5,000円～40,000円
「あいぷらす」「すっとあい」
- 入院の際の日額と同様の金額
「プラチナ85」
- 2万円（倍率にはかかわらない）
具体的には、いくら支払われるのか、シミュレーションしてみます。
子宮筋腫の場合
子宮筋腫を患って、手術をした場合で、コープ共済「たすけあい」女性コース L2000円コースに入っていたなら
- 手術特約共済金 2,000円×手術支払い倍率20≃40,000円
となります。
鼠経ヘルニアの場合
鼠経ヘルニアを患って、手術をした場合で、コープ共済「たすけあい」ジュニア20コース J1000円コースに入っていたなら
- 手術特約共済金 5,000円×手術支払い倍率10≃50,000円
となります。
シミュレーション事例は例としての金額です。手術共済金は、病気や手術の内容によって変わってきますので、保障についての詳細はコープ共済（コールセンター）で確認しましょう。
コープ共済の特徴・メリット・デメリットは？
まとめ
いかがでしたか？
この記事では、
- コープ共済で手術共済金の支払い対象になる手術についての条件は、基本的には病気やケガの治療のための手術であること
- コープ共済で手術共済金の支払い対象にならない手術は、病気やケガの治療が目的ではないもの。美容目的や検査など
- コープ共済で手術共済金が支払われるコースについて解説
- コープ共済の手術共済金の請求手順について解説
- コープ共済のコースごとの手術共済金額について解説
といった内容でご説明してきました。
コープ共済もそうですが、共済は手軽に入ることができ、「ひとまず保障に入っておきたい」といったときには、便利な制度でしょう。
