知っておきたい、介護保険利用までの流れとサービス内容について

突然平和な生活に現れる「介護」という問題。介護保険はどうやったら利用できるのか?一体どんなサービスがあるのか?最初は分からないことばかりであると思います。効率よく介護保険サービスを利用するために、ぜひ知っておいていただきたい基礎知識についてまとめました。

介護保険サービスの利用する上で知っておくべき知識まとめ

介護とは突然やって来るもの。

いざ介護保険を利用しようと思っても、

「いったいどうやって手続きすれば良いの?」

と困ってしまう方が多いのではないでしょうか。


介護保険を使うときには把握しておきたい、サービス内容と利用までの流れを解説します。

介護保険サービスの利用対象者

介護保険を利用できるのは、65歳以上の第1号被保険者のうち

「介護や支援が必要と認められた方」です。 

要介護認定審査を受け、要支援1以上と認定されないと利用できません。


40~64歳の第2号被保険者の場合は、

定められた「16の特定疾病」が原因で介護や支援が必要であると認められた方に限ります。

どんなに重い症状があっても、特定16疾病に該当しない方は使えません。

また第1号被保険者と同じく、要支援1以上と認定される必要があります。 

介護保険のサービス利用までの流れと手続き

ではサービスを使うにはどんな手続きが必要で、どんなプロセスを踏むのでしょう?

基本的な流れを見ていきましょう。 

要介護認定の申請

介護保険サービスを利用するには、要介護認定申請の手続きが必要になります。

申請は市区町村の担当窓口や地域包括支援センターで行うことができます。


65歳以上の第1号被保険者の申請には、介護保険被保険者証(65歳になると送られてきます)・マイナンバーカード・身分証明書・印鑑をお持ちください。


40~64歳までの第2号被保険者は、介護保険被保険者証の代わりに医療保険証が必要です。

認定調査・主治医意見書

市区町村の調査員が自宅や病院を訪問して本人に会い、心身の状態を把握するための認定調査を行います。

現状を正しく伝えられるよう、できる限り家族が立ち会いましょう。 


認定審査に必要な主治医意見書は通常、市区町村が直接主治医に依頼します。

主治医がいない場合は、市区町村が申請者に対して指定医での診察を命じることができます。


しかしできる限り本人の状態に沿った意見書を制作してもらうには、申請者側で吟味して本人の症状に合った主治医を選んだ方がよいでしょう。

例えば認知症で困っているのに、専門外である内科の先生に意見書をお願いしてしまったら、全て「問題なし」と記入されかねません。


申請者の意見書作成料の自己負担はありませんが、作成のための診察には通常通りの診察料がかかります。 

審査判定

認定調査結果と主治医意見書のマークシート部分をコンピュータに入力し、全国一律の基準で要介護度の一次判定が行なわれます。ただしこの一次判定は最終結果ではありません。

一次判定結果と、認定調査・主治医意見書の記述部分を介護認定審査会という会議にかけて、最終決定となる二次判定が行われます。


なぜ二次判定が必要なのでしょう?


たとえば、同じように「上衣の着脱が一部介助」というチェックが入っている二人の利用者がいるとします。


一方は「ほとんど介助者が着せる。本人は腕を上げ下げして協力するだけ」という状況。

もう一方は「ほとんど自分で着る。最後に介助者が襟のみ直す」という状況。

これらは着脱動作が同じ「一部介助」でも、その介助の度合いはかなり違いますよね。

そういった部分を加味して、二次判定は行われるのです。 

介護保険の認定

市区町村は、認定結果を郵送で申請者に通知します。

申請から認定結果の通知までは30日以内と定められていますが、遅れるのが当たり前になっている市区町村も少なくありません。

申請者が集中する時期がある・主治医意見書が遅い・調査員が書くのが遅い・メンバーが集まらず審査会が開けない、などがその理由です(遅れる場合は遅延通知が郵送されてきます)。


 認定は要支援1・2から要介護1~5までの7段階と、非該当(自立)に分かれています。

非該当になると、残念ながら介護保険のサービスは使えません。


介護保険の認定結果には有効期間があります。


新規申請・区分変更申請での認定結果…原則6ヶ月(状態に応じて3~12ヶ月まで設定できる)

更新申請の認定結果…原則12ヶ月(状態に応じて3~24ヶ月まで設定できる)


※区分変更申請とは、認定期間中に状態が変わった場合に介護度を見直すための申請です。 

※総合事業というプロジェクトが実施できていない自治体は、更新申請でも上限期間が12ヶ月の場合があります。 

介護(介護予防)サービス計画書の作成

介護サービスとは要介護1~5の方のためのサービス、

介護予防サービスとは要支援1・2の方のためのサービスです。


介護保険サービスを利用するためにはサービス計画書の作成が必要となります。

いわゆる「ケアプラン」ですね。 


原則として要支援1・2のケアプランは「地域包括支援センター」のケアマネジャーが、 

要介護1~5のケアプランは居宅介護支援事業者のケアマネジャーが作成します。

ただし、地域包括支援センターは多くの業務を抱えて大変忙しいので、一部のケアプラン作成を居宅介護支援事業所に委託している場合がほとんどです。


施設のサービスを利用する場合は、施設のケアマネジャーがケアプランを作成します。

介護サービス利用の開始

ここまで来てようやくサービス開始の運びとなるのです。

いろいろと面倒ですが、公平性を重視するゆえの全国共通ルールとなっています。 

介護保険サービス利用のためのケアプランとは

ところで先ほどからやたら出てくる「ケアプラン」って、そもそも何なのでしょう?

介護保険のサービスは公費を使うものですから、

「なぜこの人にはこのサービスが必要なのか?」

「サービス利用によって何を目指すのか?」

というお上への申し開きが必要であり、それがケアプランというわけです。


ケアマネジャーは本人や家族の希望を聞いた上でプロとしてのアドバイスも行い、それぞれの状態に合ったケアプランを作成します。

介護保険で利用できるサービス

本来、介護保険法上で正式に「施設」と呼べるのは

特別養老人ホーム

介護老人保健施設

介護療養型医療施設

この3つだけなのです。


それ以外、例えば有料老人ホームなどで提供されるサービスは

「居宅サービス」と位置付けられるのです。ややこしいですね。


この「居宅サービス」と「施設サービス」について解説していきます。 

居宅サービス

自宅や介護保険3施設以外の施設で提供されるサービスです。

主なサービスの種類は以下の通りです。


・訪問介護 

いわゆるヘルパーさんによるサービスですね。

入浴・食事・排泄などの身体介助掃除・洗濯・調理など生活援助通院などで介護タクシーを利用するときの乗降介助など、日常生活を送るための支援サービスです。


・訪問入浴介護

ヘルパーによる自宅のお風呂での入浴介助ではありません。

入浴車が浴槽を積んで自宅を訪問し、ベッド横で入浴を行います。主に自宅やデイサービスでの入浴が難しい寝たきりの方が対象です。


・訪問看護

医師の指示に基づいて、主に看護師が日々の健康管理や処置を実施します。比較的病状が安定している方が対象です(重篤な方は医療保険の訪問看護を利用します)。


・訪問リハビリテーション

理学療法士・作業療法士などの専門スタッフが自宅を訪問し、リハビリを行います。


・居宅療養管理指導

医師・歯科医師・薬剤師・歯科衛生士・管理栄養士が自宅を訪問します。さまざまな事情で通院できない方には欠かせないサービスですね。


・通所介護(デイサービス)

日帰りで通う施設。日常生活の支援(食事や入浴の介助)を受け、リハビリやレクリエーションなども行うことができます。


・通所リハビリテーション(デイケア)

こちらも日帰り利用の施設。デイサービスよりもさらにリハビリに特化したサービスです。医療法人が経営していることが多く、より専門的なリハビリを受けられます。


・短期入所生活介護(ショートステイ)

特別養護老人ホームなどの施設に短期間入所し、食事・入浴・その他必要な日常生活支援やリハビリなどを受けられます。家族の介護負担を軽減する目的もあります。


・短期入所療養介護(ショートステイ)

通称は同じショートステイですが、こちらは介護老人保健施設や病院に短期間入所します。医師・看護師・理学療法士による医療やリハビリ、日常生活上の支援などを受けられます。短期入所生活介護よりも専門的なサービスを提供されるのが特徴です。


・福祉用具貸与

車椅子・介護用ベッドなどのレンタル費用を助成します。


・特定福祉用具販売

ポータブルトイレや入浴用品など、その用途が「貸与になじまないもの」である用具の購入費用を助成します。


・住宅改修

手すりの取り付け・段差解消など、より暮らしやすくするための自宅の工事費用を助成します。 

支援サービス

利用者が適切にサービスを利用できるようにケアマネジャーがケアプランを作成し、サービスを提供する事業所との連絡や調整を行います。

直接利用者の目に見えるサービスではなく利用者の料金負担もないため、なかなか受けている実感は沸かないかもしれないですね。


しかしこの支援サービス、居宅サービスの中で最も重要といっても過言ではありません。何といっても、サービス全体をプロデュースするのですから。

本人にとって最も良いサービスを提供するために奔走してくれるかどうかは、「良いケアマネジャー」を見分けるための大きなポイントでもあります。


中には身内の儲けのために本人が望まないサービスを目いっぱい受けさせたり、義務である月1回の自宅訪問とモニタリング(要支援の訪問は3ヶ月に1回)さえ適当に済ませてしまうケアマネジャーもいるのですから。


もしケアマネジャーの支援サービスに疑問を感じた場合は、地域包括支援センターや役所の窓口に遠慮なくご相談ください。 

施設サービス

先ほどお伝えした、介護保険3施設で提供されるサービスです。


特別養護老人ホームは、数百人待ちとよく話題になる「終の棲家」。 


介護老人保健施設は、自宅復帰を目的としたリハビリ施設。

(特養待ちの場となっている現実もあります)


介護療養型医療施設は医療処置が必要な方のための長期入院できる病院。

(今後は廃止となり、「介護医療院」に転換していく予定です)


生活に必要な介護全般・レクリエーション・リハビリ・相談援助、

施設によっては医療ケアやターミナルケア(看取り)なども受けることもできます。 

地域密着型サービス

住み慣れた地域で安心して長く暮らしていくことを目標に、平成18年に始まりました。

保険者である市区町村が事業者の指定と監督を行います(通常は県)。市区町村の住民のみが利用できるサービスです。


認知症対応型共同生活介護(グループホーム)

地域密着型通所介護(デイサービス)

地域密着型介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)

地域密着型特定施設入居者生活介護(介護付有料老人ホーム等)

など、さまざまなサービスがあります。


共通して言える特徴は、それぞれ利用できる人数が少なく設定されているということ。

利用者一人ひとりにスタッフの目が届き、きめ細かいケアを提供することができます。

まとめ

介護保険の用語は、漢字だらけでなかなか取っつきにくいと思います。

これは介護保険法の制定に当たって、時の厚生大臣だった小泉純一郎氏が

「カタカナではなく、お年寄りが親しみやすい漢字を使うように」という指令を出したからです。結果として、万人に分かりづらい難解な名称が現在もつけられ続けています。


でもその基本的な内容は、そう難しいものではありません。

介護保険サービスを最大限有効に使うため、その概要はしっかり把握しておきましょう。 

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