医療保険で訪問看護が?介護保険は必要ないの?ケアプランって?

医療保険で訪問看護が受けられるの?ケアプランって何?訪問看護を受けるのはケアプランが必要?など、医療保険と介護保険の仕組みについてご説明しながら、医療・福祉の専門用語についても、分かりやすく解説していきます。休憩の間にでも一読ください。

訪問看護のケアプランとは?

ケアプランとは、要介護度に合わせて、介護サービスを支給限度額の範囲内で受けられるように、ケアマネジャー等が作成する計画書のことをいいます。

訪問看護は、看護師や保健師などの有資格者が、自宅療養の患者の状態に合わせて、病気の治療の為の看護や療養生活のお世話を行います。

必要であれば、訪問看護以外の介護事業者による介護サービス等をケアプランに取り入れます。

ケアプラン・訪問看護についての説明だけでも、たくさんの専門用語が使われます。

専門用語の説明を加えながら、医療保険訪と介護保険とでは、どのように訪問看護の利用の仕方が違うのか解説していきたいと思います。

医療保険の訪問看護にはケアプランは必要ない

まず、訪問看護でいう医療保険とは、地方自治体が行う国民保険、国保と呼ばれるものや、企業が加入する健康保険組合などによる、医療保障で公的なものを指します。

介護保険とは、医療保険と同様に、加入が義務付けられ、40歳になった月から介護保険料を支払い、介護が必要な人が適切な介護が受けられるように支える仕組みとなっています。


介護認定を受け、訪問看護等のサービスを受けた際の利用料を介護保険で支払う場合には、ケアプランが必要となります。

では、訪問看護を利用するまでのくわしい流れを医療保険と、介護保険に分けて見ていきたいと思います。

医療保険の訪問看護の利用には訪問看護指示書が必要

まずは、医療保険の訪問介護を利用するまでの手続きの流れを説明していきます。

  • 主治医または近くの訪問看護ステーションに相談する。
  • 主治医から「訪問看護指示書」により指示を受ける。
  • 訪問看護ステーションと契約をする。

訪問看護を受けるためには、「訪問看護指示書」が必要です。

「訪問看護指示書」とは、訪問看護で行われるサービスが円滑に提供されるように、主治医より患者の症状や主訴、投与薬剤、投与量・投与方法などを詳細に記載し、治療方針を明確にするため、主治医が作成するものです。

介護保険の訪問看護の利用にも訪問看護指示書が必要

介護保険の訪問看護の利用の流れを説明いたします。

介護保険の場合は、まず、要介護の認定を受けます。

  • 市役所の介護保険窓口や地域包括支援センターに、所定の書類を記入して提出する。(要介護認定の申請)
  • 認定調査委員がご自宅を訪問し、患者本人や家族の方に聞き取りを行う。(認定調査)
  • 認定調査や主治医意見書に基づいて、コンピューター判定や介護審査会で、要介護の認定が行われる。(要介護の認定)
  • 要介護度に基づいて、支給限度額の範囲内で、ケアマネジャー等が、ケアプランを作成する。
  • 主治医から「訪問看護指示書」の交付を受ける。
  • 訪問看護ステーションと契約をする。

介護保険は、要介護の認定を受けて、認定が決まると、訪問介護のサービスについての「訪問看護指示書」を主治医に依頼します。

「訪問看護指示書」の内容をもとに、ケアプランの作成を進めます。

ケアプランの作成には、「訪問看護指示書」の内容が重要となります。


医療保険でも介護保険でも「訪問看護指示書」は必要書類となりますが、介護保険にはどうしてケアプランが必要になるのか説明していきたいと思います。

介護保険の訪問看護にはさらにケアプランが必要

介護保険にて訪問看護を受ける際に、介護認定が行われます。

この介護認定は、要介護1から要介護5まであり、厚生労働省が定めています。

厚生労働省の定める基準では、要介護1は、「要支援状態から、手段的日常生活動作を行う能力がさらに低下し、部分的な介護が必要となる状態」とし、要介護5では、「要介護4の状態よりさらに動作能力が低下しており、介護なしには日常生活を営むことがほぼ不可能な状態」としています。

この基準をもとに、ケアマネジャー等がケアプランを作成します。

介護保険では、介護認定によって支援限度額が変わるため、受けられるサービスの回数や日数が決まってしまいます。

そのため、個々のニーズに合わせたケアプランが必要となります。

医療保険の訪問看護の利用に際して、訪問看護指示書を受け取るには?

医療保険と、介護保険の訪問看護を受けるまでの違いをご説明しました。

では、実際に、医療保険で、訪問看護のサービスを受けたいときに、「訪問看護指示書」をどのようにして受け取れば、良いのでしょうか。

「訪問看護指示書」に関しては、訪問看護ステーションの看護師が、直接患者の主治医に依頼することとなっています。


医療保険を利用して訪問看護を受ける際には、支給限度などは特にありません。

介護保険のように、年齢での制限がありませんので、主治医から訪問看護が必要と判断され、介護保険の対象外、厚生労働省の定める疾患、または、症状悪化による特別指示が出された場合としています。

そのため、「訪問看護指示書」は、必要書類となります。

主治医に記入してもらう

「訪問看護指示書」は、主治医の指示を確認するものですので、主治医のサインまたは印鑑が必要となります。

「訪問看護指示書」は、在宅で医療治療をうける上で大切な内容が書かれています。

訪問看護では、症状観察や食事・排泄などの日常生活の支援、薬の管理、リハビリなどを行います。

場合によっては、在宅酸素療法、経管栄養、中心静脈栄養、気管切開、人工肛門、人工膀胱、留置カテーテルなど医療的処置や管理を行うため、主治医の指示を必要とします。

そのため、訪問看護では、主治医から「訪問看護指示書」として指示をうけることが義務付けられています。

訪問看護指示書を作成してもらう費用は?

通常の場合、医療保険での請求となりますので、医療機関からの請求となります。

3割負担の方は、900円程度、1割負担の方は、300円程度の金額になります。(診療報酬点数票の改正がある場合には、金額の変動あり)


参考:特別訪問看護指示書とは?

厚生労働省の定める特定訪問看護指示書がみとめられる場合は、患者の容態の急激な悪変、終末期、退院直後などとしています。

特別訪問看護指示書とは、主治医の判断に基づき、週4回以上の訪問看護を14日以内利用することを認める際に発行する書類としています。

気管カニューレや真皮を超える褥瘡のある方は、月2回まで特別訪問看護指示書の交付が可能です。



まとめ

「訪問看護指示書」の内容を中心に、医療保険と介護保険に分けて、ご説明させていただきました。

訪問看護は、公的な医療保険でも受けることが可能です。

これに該当するには条件があることは、上記で述べた通りです。

40歳という介護保険を支払う年齢を前に訪問看護を必要とするときには、医療保険が重要となります。

利用料は、個人負担は収入によって変わりますが、全額自費での負担を考えると、医療保険での利用も必要な制度となります。


現在では、医療や福祉もサービスを受ける時代となり、高品質なサービスを一般のサービス業と同じように求められるようになりました。

これは、公的機関から離れ、民間企業への委託が進められ、利益の追求が必要になったからと言えます。


医療や福祉の現場で働く人とサービスを受ける人、双方が笑顔で居られるサービスが提供できるのがもっとも望ましいことです。

そのために、公的な医療保険や介護保険の制度が背策され、個人の負担を少しずつ分散させることで、より多くの方が利用し、働く現場を作り、環境を整えています。


介護保険法は、平成9年に制定され、介護保険の導入も、医療保険などに比べると新しいものです。

訪問看護を受ける上でも、介護保険や医療保険を利用しても難しい点はまだまだ、存在するとは思います。

しかし、在宅で訪問看護を待っている方は、家族と一緒に過ごし、医療の専門の方が、訪問看護を行うことで、医療的なこと以外にも安心を得られることができ、よい時間を過ごすことができるようになりました。

これからも公的な制度と共に私たちの生活がより良いもになるように願いたいものです。


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