妊娠・出産での入院で医療保険は適用される?いつ保険に入るべき?

出産で入院した時に医療保険は適用されるのでしょうか?出産はそもそも病気やケガではないため医療保険が適用されるのか気になる人が多いと思います。そのため今回は出産で入院した際の医療保険が適用されるケースについて紹介していきます!

妊娠・出産で入院した際に医療保険は適用される?

皆さんは、病院で治療を受けた際に、何気なく治療費を支払っているのではないでしょうか?


治療費の明細などを見ても点数が書かれているだけで何に対してお金を払ったのかもわからないですよね?


実は、妊娠・出産などで入院をした場合には、公的医療保険が適用される場合とされない場合があるのです。


女性は妊娠・出産などで、どういったときに公的医療保険が適用されるのかを知っておかないと、いざという時に治療費が支払えないなんてことになるかもしれません。


そこで、この記事では「出産時の公的医療保険適用」について、

  • 出産での入院は基本的には公的保険保険の適用外になってしまう。
  • 出産でも一部公的医療保険の対象となるケースがある。
  • 妊娠、出産をする前に医療保険に加入した方が良い?
  • 県民共済、アフラック、第一生命は出産時に何を保障してくれるのか?

以上のことを中心に解説していきます。


この記事を読んでいただければ、これから妊娠を考えている方の役に立つと思いますので、是非最後までご覧ください。 


妊娠・出産に伴う入院は基本的に保険適用外!

入院や手術をした場合、公的医療保険が適用され、自己負担は実際にかかった治療費の3割のみとなります。

当然、妊娠・出産に伴う入院・手術も3割だけ負担すれば良いと思いがちですが、実は、妊娠・出産で入院したとしても原則、公的医療保険は適用されません。

つまり、治療にかかった費用を全額自己負担しなければなりません。

医療保険が適用されるのは病気やケガでの入院に限られる

公的医療保険が適用となる場合は病気やけがに対しての治療を受けたときとなります。


妊娠や出産は生理現象であり、病気やけがの治療目的とは認められていないのです。


例えば、陣痛前に破水が起き、陣痛促進剤を使用した場合も保険適用はされません。


これは、陣痛促進剤が、あくまで「正常な出産を助けるため」に使われる薬剤なので、治療目的ではないと判断されてしまうからです。 

異常分泌による出産の場合には医療保険がおりる

妊娠・出産に関するすべての医療行為が、公的医療保険の対象外というとそういうわけではありません。

異常分娩とよばれる出産をした場合には入院費用や手術費用が公的医療保険の適用となる可能性があります。

異常分娩の代表的なものには、帝王切開、切迫早産、吸引分娩などがあります。  

妊娠・出産を考え始めたら、医療保険について検討しておきましょう

ここまでは公的医療保険について話をしてきましたが、妊娠や出産を考えている方は、民間の保険会社が販売している医療保険に加入することをおすすめします。

ここからは、どうして妊娠や出産を考えている人が医療保険を検討した方がよいのかを説明していきます。

出産には多額の費用が必要で個室だと100万円を超えることもある

おすすめする理由の1つ目は、出産には多額の費用が必要となるからです。

出産に関わる平均的な費用としては、約50万円と言われていますが、入院する病院や個室を利用した場合には100万円を超えてしまう場合もあります。

申請すれば、子ども1人につき42万円の「出産育児一時金」が受け取れるとはいえ、医療保険に加入しておいてお金の心配をしないですむ方が、出産をする女性の安心に繋がると思います。 

妊娠が分かってからでは加入できないことがある

2つ目の理由としては、医療保険に誰でも加入できるわけではないからです。

医療保険の加入時には必ず審査があり、加入させて問題がないか健康状態についてのチェックがされます。

医療保険や共済の中には、妊娠している方は加入できない場合がありますので、早めに加入することをおすすめします。 

帝王切開を行うと、一定期間保険に加入できないケースもある

妊娠中の加入が難しいのであれば、出産後に加入しようと思われる方もいらっしゃると思いますが、出産後でも加入できない場合があります。


普通分娩の場合は問題ありませんが、帝王切開や切迫早産などの異常分娩で出産した場合は、加入を断られる場合があります。


当然、帝王切開になるかどうかは妊娠しないとわかりませんし、5人1人が帝王切開で出産すると言われているので、その前に加入しておいた方が良さそうです。

補足①:県民共済を検討している方に向けて

これから妊娠をされる方のために、いくつかの共済・保険商品をご紹介します。


1つ目は、多くの方が加入している県民共済です。


県民共済は、保険期間が1年単位で、保険料も割安なため、妊娠を考えている時期だけ加入するのも良いかもしれません。

出産で手術や入院が伴った場合は共済金が発生することがある

県民共済の場合も、公的医療保険と同様に、通常分娩での入院については共済金はおりません。

ただし、帝王切開や切迫早産で入院・手術をした場合には共済金がおりるようになっています。

また、かながわ県民共済に限っては、出産した場合に2~3万円の「出産祝い金」が支払われるという保障がついています。

共済金の請求期限は3年以内

県民共済では共済金を請求できる期間が3年以内と定めれています。

出産をして、子育てをしていると忙しくて、請求する余裕がないかもしれませんが、早めに請求することをおすすめします。

この期限を過ぎてしまうと請求する権利が失われてしまうので注意が必要です。

補足②:アフラックを検討している方に向けて

続いては外資系保険会社の医療保険を確認してみましょう。

テレビCMなどでも有名なアフラックは妊娠・出産に関して、どのようなケースを保障して、どのようなケースを保障対象外にしているのでしょうか。

アフラックが発売している医療保険「EVER」を例にして紹介します。

アフラックのEVERで妊娠・出産時に保障が出る場合

アフラックのEVERは、病気やけがで入院したときや、公的医療保険制度で手術として認められているものを受けたときに保障の対象となります。

妊娠・出産時に限っていえば、下記のようなケースなどは支払い対象となります。 

帝王切開、切迫早産、吸引分娩、流産、妊娠糖尿病、妊娠高血圧症、重症妊娠悪阻

アフラックのEVERで妊娠・出産時に保障が出ない場合

逆に治療を伴わない妊娠・出産の場合は保障の対象外となります。

そのため、普通分娩で出産したとしても、入院・手術の給付金はおりません。

また、妊娠中の方は注意が必要で、まず妊娠8か月以上の場合は申込みができません。

妊娠7か月以内だとしても、妊娠・出産に関して1年間保障されないという条件がつきますので、今回の出産に関しては保障されないことを覚えておきましょう。

妊娠中でなくても、過去5年以内に帝王切開などの経験がある方も、数年間妊娠・出産に対しての保障がされませんので、帝王切開だから保険がおりると勘違いしないようにしましょう。

補足③:第一生命を検討している方に向けて

最後は、内資系保険会社の最大手である、第一生命の保障対象をみてみましょう。

第一生命は個人向け医療保険の保有件数が1,862,278件(※)となっており、非常に多くの方が加入している保険会社なので、この記事をご覧になっている方の中にも加入者がいるかもしれません。
※「インシュアランス平成30年版(生命保険統計号)」より 

給付金の支払いの対象になるとき

 日本生命は保障内容をカスタマイズできる「ジャスト」という商品が販売されていますが、病気やけがの治療目的であることが保障される条件となります。

そのため、普通分娩ではない、異常妊娠や異常分娩であれば給付金が支払われます。

給付金の支払いの対象にならないとき

第一生命でもアフラックと同じく、通常の妊娠や出産で入院・手術をした場合には保障の対象外となります。

女性特定疾病入院特約というオプションもありますが、こちらをつけても通常の妊娠や出産は保障の対象外となってしまいます。

まとめ:女性のための出産時に入院した時の医療保険適用について

出産時に公的医療保険が適用されるかについて解説してきましたが、いかがでしたでしょうか。

今回のこの記事のポイントは、

  • 普通分娩で出産した場合は、公的医療保険の対象外なので、入院費や手術代は全額自己負担となる。
  • 異常分娩で入院・手術をした場合は、公的医療保険の対象になる場合がある。
  • 妊娠や出産をした後だと医療保険に加入できない場合もあるので、妊娠を考えている人は早めに加入した方が良い。
  • 共済でも医療保険でも、保障範囲はほとんど同じで、普通分娩での入院・手術は保障されない場合が多い。
です。

出産は病気やけがではないので、健康保険の適用対象外となります。

そのため、全額自己負担しなければならず、予想外の出費になってしまうかもしれません。

どういった場合に保険適用になるのか、出産にはどれくらいの費用がかかるのかを事前に把握して、不足しそうな分は民間の医療保険などでカバーしましょう。

また、妊娠中や異常分娩で出産した直後だと、加入したいと思っても断られてしまう可能性がありますので、妊娠をする前に加入しておくことをおすすめします。

ほけんROOMでは、他にも読んでおきたい保険に関する記事が多数掲載されていますので、ぜひご覧ください。  
この記事の監修者
谷川 昌平
東京大学の経済学部で金融を学び、その知見を生かし世の中の情報の非対称性をなくすべく、学生時代に株式会社Wizleapを創業。保険*テックのインシュアテックの領域で様々な保険や金融サービスを世に生み出す一歩として、「マネーキャリア」を運営。2019年にファイナンシャルプランナー取得。

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