公的医療保険と民間の医療保険の仕組みをわかりやすく説明します!

日本では、国民誰しもが必ず加入しなければならない仕組みとなっている公的医療保険と、加入するかしないかはご自分で判断することになる民間の医療保険があります。この2つの保険の仕組みを把握することで、病気やケガの際により充実した保障を受けることができます。

医療保険の仕組みを理解して自分に最適な保険選びを

日本における公的医療保険とは、国民誰しもが必ず加入しなければならない医療保険を言います。こちらの医療費に関して通常の自己負担額は3割です。


一方、民間の医療保険は生命保険会社や共済が取り扱う保険商品のことです。こちらは任意加入であり、加入するかしないかはご自分で判断することになります。


今回は、公的医療保険と民間の医療保険の仕組みを説明します。この記事を読めば、公的および民間の医療保険の基本的な特徴とサービスを、ご理解いただけることでしょう。



公的医療保険の仕組みを解説

公的医療保険には、事業所に勤める従業員が加入する「健康保険」と、自営業のような個人事業主等が加入する「国民健康保険」があります。


どちらも自己負担額は原則として3割ですが、加入していれば共通して保障されるものや、保障されないものがあります。


以下では、公的医療保険の仕組みについて説明します。

公的医療保険(健康保険)の運営団体とその仕組み

サラリーマンのような従業員が加入する健康保険の場合、その保険者(運営団体)は、中小企業が主に加入している「全国健康保険協会(協会けんぽ)」と、主に大企業が独自に設立した「健康保険組合」があります。これらの運営団体が、各従業員やその家族の加入している健康保険を運用することになります。


一方、従業員以外の方が加入する国民健康保険の場合、その保険者はお住まいの市区町村となります。

医療費の自己負担割合の仕組み

公的医療保険の自己負担額は原則として3割です。しかし、年齢や所得によって次のように自己負担額が変わります。

年齢自己負担割合
5歳まで(小学校入学前)2割
6歳(小学校入学後)~69歳3割
70歳~74歳2割(現役並みに所得のある人:3割)
75歳以上(後期高齢者医療制度)1割(現役並みに所得のある人:3割)

高額療養費制度の仕組み

高額療養費制度とは、患者が1ヶ月間にかかった費用を自己負担限度額までに抑える公的な制度です。公的医療保険に加入している方なら誰でも利用できます。


この制度を活用する場合、医療機関に費用を支払った後、健康保険の加入者ならば各健康保険組合、国民健康保険の加入者ならば市区町村に事後申請をすれば、自己負担限度額を超えて余分に払った費用は戻ってきます。


その他に、事前申請も利用することができます。「限度額適用認定証」による申請手続きを行えば、どんなに高額な治療費がかかっても、その1ヶ月間に負担する上限額までの費用を支払うだけで良いことになります。


ただし、高額療養費制度の対象となるのは、公的医療保険が適用される入院費・治療費に限られます。

傷病手当金の仕組み

従業員が加入する健康保険の場合、傷病手当金が利用できます。この傷病手当金とは、疾病または負傷により業務に就くことが出来ない場合に、療養中の生活保障として健康保険組合から受け取れるお金です。


協会けんぽの場合、傷病手当金の1日当たりの金額は(支給開始日の以前12ヵ月間の各標準報酬月額を平均した額)÷30日×(2/3)となります。


一方、企業が独自に設立した健康保険組合の場合には、協会けんぽの定めた傷病手当金以上に、従業員へ有利な手当金の支払を意図した組合もあります。

なお、国民健康保険にはこの手当金制度がありません。

出産育児一時金の仕組み

出産育児金とも言います。出産したときに受け取れるお金です。健康保険、または国民健康保険に加入していることが給付の前提条件です。


そして、「妊娠4ヶ月(85日)以上」の出産に該当することが必要です。つまり、普通分娩の他に帝王切開のような異常分娩の場合も含まれます。


受け取れるお金は一児につき42万円支給されます。多胎児(双子・三つ子等)なら「子供の数×42万円」になります。


申請はご自分が会社に勤務している、または会社勤めの夫の扶養に入っている場合には健康保険組合へ、国民健康保険加入者であれば各市区町村へ行います。  

民間の医療保険の仕組みを解説

民間の医療保険は任意で加入するため、各生命保険会社は互いに競争をして良い保険商品の開発・販売に力を入れています。


民間の医療保険は、ご自分が病気・ケガをした場合に、給付金を受け取るという形で金銭的サポートを受けることができます。


この医療保険には、多様な給付金サービス、保険期間のタイプ、支払方法が存在します。

民間の医療保険から保険金が給付される仕組み

生命保険会社・共済が取り扱う医療保険には様々な給付金があります。主に次のような給付金を受け取ることができます。


○入院給付金


治療のため入院を余儀なくされた時、入院給付金を受け取ることができます。入院給付金は、「入院1日分(日額)×入院した日数」を受け取ることができます。各生命保険会社や共済の商品では概ね日額5,000円または10,000円が主流です。


入院給付金は長期入院となればそれだけ多く給付金が受け取れます。しかし、1入院の支払限度日数は定められていて、例えば30日・60日・120日と契約時に設定することになります。


また、加入した医療保険によっては、入院給付金が受け取れる条件を「○○日を超えて入院すれば支給対象」と定めている場合があります。


○手術給付金


手術を行った際に受け取る給付金が手術給付金です。手術給付金は、例えば「1回の手術で入院給付金(日額)の○○倍」という形で支給されます。


医療保険では、概ね1回の手術につき入院給付金(日額)の10倍または20倍という設定が多いです。また、保険商品の中に手術給付金の支払限度は「入院中ならば回数無制限」というものもあります。


ただし、手術をすれば無条件に受け取れるわけでは無く、医療保険によっては通院の手術も給付金の対象になるもの、入院が伴わなければ給付金の対象にならないもの等、条件が異なる場合があります。

定期保険タイプと終身保険タイプの仕組みの違い

保険期間の仕組みで分ければ次の2種類があります。


○定期保険タイプ


このタイプの保険とは、一定の期間内での保障が可能な保険のことです。例えば、5年または10年という一定の期間で保障を受けられ、保険の見直しがしやすいという特徴があります。


○終身保険タイプ


こちらは、生涯にわたり、いつ入院しても保障を受けられる保険のことです。一度契約をすると生涯支払う保険料は変わることがありません。

終身払込と有期払込の仕組みの違い

支払方法の仕組みには主に次の2種類があります。


○終身払込


こちらは、ご自分が亡くなるまで保険料を支払い続ける方法を言います。亡くなるまで支払が継続するため、毎月の保険料は安いですが、長生きすればそれだけ保険料を支払う必要があります。


○有期払込


契約の際に10年払込や、60歳満了と払込期間が定められている方法です。毎月の保険料は高くなりますが、終身保険タイプの保険なら、払込期間が満了後、保障が一生涯継続することになります。

現物給付と現金給付の仕組みの違い

給付の仕組みとしては主に次の2種類があります。


○現物給付


医師が診療すること、治療薬・器具などを支給することが該当します。公的な医療制度に関してはこの現物給付が基本となります。


○現金給付


前述した傷病手当や出産一時金、民間の医療保険で下りる各給付金が該当します。民間の医療保険に関しては、現金給付が基本となります。

参考:公的医療保険と民間医療保険の仕組みの主な違い

公的医療保険と民間医療保険の仕組みを簡単に比較すれば下表の通りです。


項目公的医療保険民間医療保険
加入義務強制加入任意
運営主体健康保険:協会けんぽ、各健康保険組合 
国民健康保険:市区町村
生命保険会社・共済
支払方法健康保険:毎月給与から天引き
国民健康保険:毎月納付
原則、銀行口座から自動引き落とし
給付方法現物給付が基本現金給付
保障範囲公的医療保険の適用内の診療・治療薬支給等公的医療保険の適用外の医療サービスも対象
(差額ベッド代・先進医療等)

まとめ

日本の公的医療保険は、世界に類を見ないほど手厚い保障が約束されていますが、当該保険が適用されない医療サービスもあります。


民間の医療保険は、その公的医療保険の足りない部分を補完する備えとして、加入を検討しておきましょう。

この記事の監修者
谷川 昌平
東京大学の経済学部で金融を学び、その知見を生かし世の中の情報の非対称性をなくすべく、学生時代に株式会社Wizleapを創業。保険*テックのインシュアテックの領域で様々な保険や金融サービスを世に生み出す一歩として、保険相談や選び方のポイントを伝える「ほけんROOM」を運営。2019年にファイナンシャルプランナー取得。

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