医療保険にはどんな給付金があるの?わかりやすく解説します!

民間の医療保険では、加入契約者(被保険者)が病気やケガで入院や手術をした場合、給付金を受け取ることができます。種類も様々で主に入院給付金、手術給付金、通院給付金があります。ただし、医療保険によって受け取れる給付金の条件は異なります。

医療保険の給付金の特徴と給付金の請求内容を解説

医療保険には、健康保険または国民健康保険の加入者を対象とする公的医療保険があります。また、生命保険会社・共済の取り扱う医療保険も存在し、こちらは加入契約者(被保険者)が病気やケガで入院や手術をした場合、給付金が下りる保険商品となります。

この民間の医療保険は、公的医療保険と違った金銭的サポートが受けられるため、公的医療保険を補完する備えとなります。


今回は、民間の医療保険で受け取ることができる給付金について説明します。この記事を読めば、ご自分が医療保険に加入し、実際に入院・手術を受けた場合、どんな給付金が受け取れるのか?そして、受け取る際の手続き方法について基本的な知識を得ることができるでしょう。





医療保険には、主に入院給付金、手術給付金、通院給付金がある

生命保険会社・共済が取り扱う医療保険には様々な給付金があります。


入院をすれば入院給付金が、手術をすれば手術給付金が、通院治療をすれば通院給付金を受け取ることができます。


しかし、これらの給付金は生命保険会社・共済ごとに受け取る条件も異なってきます。医療保険に加入を希望する場合には、給付金を受け取る条件もしっかり確認した上で契約を行いましょう。

入院給付金の特徴と注意点

医療保険に加入した後に、実際に治療のため入院を余儀なくされた時、入院給付金を受け取ることができます。

入院給付金は長期入院となればそれだけ多く給付金が受け取れますが、加入した医療保険によっては、入院給付金が受け取れる条件を「○○日を超えて入院すれば支給対象」と定めている場合があります。


以下では、受け取る給付金の内容と注意点を述べます。

1日当たり5000円、1万円を受け取れる

入院給付金は、「入院1日分(日額)×入院した日数」を受け取ることができます。各生命保険会社・共済の医療保険では概ね日額は、5,000円または10,000円が主流です。

医療保険のプランによっては日額15,000円の商品もあれば、日額3,000円で設定できる商品もあります。


ただし、日額を高めに設定すると、その分、支払う保険料は高くなります。

60日や120日など支払限度日数があることに注意

入院給付金は、入院期間中であれば無限にもらえるわけではなく、1入院の支払限度日数が定められています。医療保険のプランによって、30日・60日・120日と契約時に設定することになります。


ただし、「1入院」のカウントの仕方によっては、2回入院しても1入院とみなされることがあります。それは一度退院し、同じ病気または関連のある病気で再入院した場合があげられます。


例えば、医療保険契約の内容が1入院60日で設定していた時、契約中に、ある病気で入院し退院後、同じ病気または関連のある病気で再び入院した場合、180日にわたり間を開けなければ1入院にカウントするという定めがあるケースを考えてみましょう。


前回は40日入院し、退院した翌日から100日が経った後、再び関連のある病気で入院し、今回も40日入院した時には1入院80日間とカウントされてしまいます。つまり、20日分の入院給付金は受け取れなくなります。


契約の際には、上記のようなケースもあり得ることを念頭に置き、支払限度日数を慎重に決めましょう。

検査入院など治療を目的としない入院は対象外

入院給付金は治療をするための入院が条件となるため、例えば宿泊をともなう人間ドックや健康診断等は対象外となります。

ただし、医療保険によっては、治療を受けるための前段階または身体の異常が原因で医師の指示により入院をした場合、「治療検査入院」として入院給付金の対象となる場合があります。


加入している医療保険が対象になるかどうか、契約の際に受け取った「契約のしおり」や約款等で確認してみましょう。

手術給付金の特徴と注意点

手術を行った際に受け取る給付金が手術給付金です。ただし、手術をすれば無条件に受け取れるわけでは無く、ご自分が加入している医療保険によっては通院の手術も対象になるもの、入院が伴わなければ対象にならないもの等、条件が異なる場合があります。

多くは”倍率”が決まっており、入院給付金の何倍という形で支給される

手術給付金は、例えば「1回の手術で入院給付金(日額)の○○倍」という形で支給されます。医療保険では、概ね1回の手術につき入院給付金(日額)の10倍または20倍という設定が多いです。

また、保険商品の中に手術給付金の支払限度は「入院中ならば回数無制限」というものもあります。

通常88種類の手術が対象であり、給付金の対象とならない手術もある

ほとんどの医療保険では通常88種類の手術が対象となります。公的医療保険が適用される手術では、その大部分が給付金の対象となります。

しかし、治療ではない整形手術に関して給付対象外となります。その他、骨折治療のために体内に埋め込んでいた金属を取り除く手術である「抜釘術」、アレルギー性鼻炎の治療のためレーザーで鼻の粘膜を焼き縮める手術を行う「鼻焼灼術」等は、手術給付金の対象とならないケースが多いです。


加入している医療保険の「契約のしおり」や約款等で、給付金の対象とならない手術が明示されている場合があります。一度確認してみましょう。

通院給付金の特徴と注意点

通院治療を受けた場合に受け取れる給付金が「通院給付金」です。医療保険によっては主契約で設定されている商品もあれば、特約で付加する商品もあります。

だいたい日額としては、入院給付金(日額)よりもやや低い3,000円程度が受け取れるように設定されていることが多いです。

入院して退院後の通院が給付対象であることに注意

通院という条件だけで給付金が受け取れる医療保険もありますが、条件として「入院後、退院してから○○○日以内」であれば通院給付金が受け取れるというものもあります。

通院しただけでは給付金が受け取れないケースもあるので、確認の上で生命保険会社等へ給付金を請求しましょう。

医療保険の給付金請求の流れ

医療保険の給付金は、病気やケガをしたからといって自動的に生命保険会社等から支払われるわけではありません。


契約をしたご自分から生命保険会社等へ請求する必要があります。請求の際には次のような契約内容がわかるものを準備しましょう。


  • 保険証券の番号
  • 病気やケガにより入院、手術、通院などをした被保険者の氏名
  • 入院、手術、通院の内容
  • 病気、事故等でケガをした等の原因
  • 病気やケガで入院した日や退院した日、手術した日や手術の名称、傷病名、通院の有無、ケガをした日

1. 入院や手術を受けたら、保険会社に連絡して必要書類を受け取る

入院や手術をした場合、保険会社に電話連絡し必要書類を取得します。ただし、書類によっては各保険会社のホームページから取得できることもあります。

まずは保険会社の担当者の指示に従い、請求手続きを進めていきましょう。いろいろと質問・疑問はあるかと思いますが、イッペンに色々と尋ねると担当者も困惑してしまいます。冷静に、一つ一つ質問し担当者から回答を得ていきましょう。

2. 医師に診断書を書いてもらう

入院・手術等診断(証明)書を医師に書いてもらいましょう。診断(証明)書は生命保険会社等が用意した書類でも良いですし、医療機関で用意した書類でも構いません。

なお、生命保険会社等によっては手術をしていない場合、提出が不要とされることもあります。

3. 保険証券、請求書、診断書などを保険会社に送付する

給付金請求書、保険証券、診断書を取得し保険会社に送付します。その他、医療サービスの内容によっても提出書類は異なります。


例えば、通院給付金を請求する場合には、(入院が通院給付金の条件となっていれば)入院を証明するものとして領収証の写しを添付します。


また、災害入院給付金を請求する場合には、事故状況報告書が必要です。ただし、いわゆる病気入院の場合は必要ありません。

4. 保険会社が審査し問題なければ5営業日以内に支払われる

給付金請求書等が送付されれば、保険会社はその内容を確認し、給付金を支払うべきかを判断します。


給付金を支払うことが決定されれば、概ね5営業日以内(土日や定休日等の休みを除き営業している日で5日以内)に、指定口座へ振り込まれます。

医療保険の給付金について知っておくべき注意点

受け取った給付金は、入院・治療費に充てても良いですし、その給付金をご家族の生活費に充てても構いません。


生命保険会社等の所定の条件に該当し、給付金が受け取れたなら使途は自由です。しかし、以下のような注意点もあります。

請求しない限り、給付金は受け取れない

前述したように、給付金を受け取るにはご自分で請求手続きを行うことが必要です。うっかり保険に加入していたことを忘れていたら、せっかくコツコツと保険料を支払った努力が報われない事になります。


ただし、加入契約者(被保険者)が「今は貯蓄に余裕もあるので、あえて給付金は請求しない。」という判断も当然認められます。

給付金には3年以内という請求期限がある

法律によれば、給付金等を受け取る権利は、権利発生時の翌日から3年間行わなかった場合、時効により消滅することになります(保険法第95条)。


ただし、3年を超えても書類が揃えば給付金が受け取れる可能性もあります。時効になっていても、まずは加入している保険会社へ確認してみましょう。

入院中でも入院給付金の請求ができる

入院給付金は、入院途中でもいったんその入院期間に相当する給付金を請求することが可能です。もちろん退院後には、残りの入院給付金を請求することができます。


ただし、請求する度に必要書類の提出をおこなわなければいけません。医師の診断書は通常5,000円程度と有料になってしまうので、費用等も考慮して請求を行いましょう。

指定代理請求人ができる場合もある

被保険者本人は傷害または疾病によって、保険金等を請求する意思表示が困難になることもあります。


この様な事態を想定し、契約者はあらかじめ代理人を指定し、被保険者に代り保険金等を請求できます。これが「指定代理請求制度」です。


各生命保険会社・共済では特約として設けています。代理人を指定する際に、契約者と被保険者が同一人物でない場合は、被保険者の同意を得る必要があります。

まとめ

給付金は、病気やケガによる治療費をサポートする頼もしい保障ですが、利用する際に支給条件をしっかりと確認し、保険担当者の指示に従ってスムーズな請求手続きを行いましょう。

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