高額療養費制度とは?

高額療養費制度とは、1ヶ月の医療費が高額だった場合、払い戻しを受けられる制度です。いくら払い戻しを受けられるかは高額療養費制度の自己負担限度額によりますが、これは年収や年齢(70歳以上かどうか)に依存します。世帯合算を含めた計算方法や申請方法を全て解説します。

高額療養費制度とは?

病気や怪我などで入院や療養している場合、お金のことで不安になるひとがほとんどでしょう。

特に、働いてお金を稼いでいた人は、入院費用などの治療費だけでなく、働けなくなった期間の収入減も心配になりますよね。


日本では、医療費が3割負担とはいっても、莫大な医療費がかかったら、その3割もかなり大きな金額になってしまいます。


しかし、高額療養費制度により、実は負担する金額には上限が設けられているのです。


この記事では、高額療養費制度の自己負担額の上限の計算方法(年齢別・年収別)と申請方法、そしてその他にも知っておいたほうが良いポイントや注意点について説明します。


ぜひ最後までご覧ください。

高額療養費制度により医療費の自己負担限度額が決まっている

高額療養費制度とは、1ヶ月における医療費の自己負担限度額が設定されている制度です。

入院費用や手術費用などお金がかかったとしても、高額療養費制度で自己負担限度額が設定されているため、それ以上は支払う必要がないという、とても安心できる制度です。


簡単に説明すると、例えば1ヶ月に100万円医療費がかかったとします。窓口負担により3割負担とはなるといっても、30万円もかかることになります。


しかし、高額療養費制度を利用すると、それが自己負担限度額の数万円程度で済むことになったりするのです。


そして、高額療養費制度の自己負担限度額は、年齢や年収によって、異なります。


次に、その説明をします。

高額療養費制度の自己負担限度額は年齢や年収によって異なる

70歳未満の自己負担限度額

年収・所得3ヶ月目まで4ヶ月目以降
低所得者

市区町村民税非課税者等
35,400円24,600円
年収370万円未満

健康保険加入者の場合:
報酬月額が
28万円未満

国民健康保険加入者の場合
総所得金額の世帯合計額が
210万円未満
57,600円44,400円
年収370万円以上770万円未満

健康保険加入者の場合:
報酬月額が
28万円以上53万円未満

国民健康保険加入者の場合:
総所得金額の世帯合計額が
210万円以上600万円未満
80,100円 +
(医療費-267,000円)×1%
44,400円
年収770万円以上1,160万円未満

健康保険加入者の場合:
報酬月額が
53円以上83万円未満

国民健康保険加入者の場合:
総所得金額の世帯合計額が 
600万円以上901万円未満 
167,400円 +
(医療費-558,000円)×1%
93,000円
年収1,160万円以上

健康保険加入者の場合: 
報酬月額が 
83万円以上

国民健康保険加入者の場合:
総所得金額の世帯合計額が 
 901万円以上
252,600円 +
(医療費-842,000円)×1%
140,100円

70歳未満の自己負担限度額は上の表のようになっています。


4ヶ月目以降というのは、あとで説明する「多数回該当」という仕組みです。


年収500万円の人の一ヶ月の医療費が50万円を超えた場合、自己負担額がどうなるかを見てみましょう。


高額療養費制度を無視すると、窓口3割負担により、15万円となります。


高額療養制度を適用すると、80,100円 +(50万円-267,000円)×1%により、82,430円となります


今回の例では、ほとんど半分になることがわかります。


さらに4ヶ月目以降は44,400円となるので、さらにお金が還付されることがわかります。


一方で、年収500万円の人の一ヶ月の医療費が10万円だった場合は、高額療養費制度が適用されません。


理由は、窓口3割負担により、3万円となり、これは自己負担限度額よりも小さい金額だからです。(自己負担限度額は計算式より80,100円以上であることがミソ。)


また、よく聞かれる質問として、「いくらから高額療養費制度が使えるのか」というものがあります。


これは、年収500万円の人の場合は、「80,100円 +(医療費-267,000円)×1%」が「医療費の3割」を下回っていた場合に使えることになります。


実はこれはとても簡単で、医療費が267,000円以上の場合は、高額療養費制度が利用可能ということになるのです。


すなわち、いくらから高額療養費制度が使えるのかは、以下の表のようになります。


いくらから高額療養費制度が使えるのか

年収・所得いくらから
低所得者 

 市区町村民税非課税者等
11.800円
年収370万円未満

健康保険加入者の場合: 
報酬月額が 
28万円未満 

国民健康保険加入者の場合: 
総所得金額の世帯合計額が 
210万円未満
19,200円
年収370万円以上770万円未満

健康保険加入者の場合: 

報酬月額が 
28万円以上53万円未満 

国民健康保険加入者の場合: 
総所得金額の世帯合計額が 
210万円以上600万円未満
267,000円
年収770万円以上1,160万円未満 

健康保険加入者の場合: 
報酬月額が 
53円以上83万円未満 

国民健康保険加入者の場合: 
総所得金額の世帯合計額が 
 600万円以上901万円未満 
558,000円
年収1,160万円以上 

健康保険加入者の場合:
報酬月額が 
83万円以上 

国民健康保険加入者の場合: 
総所得金額の世帯合計額が 
 901万円以上
842,000円

自分の1ヶ月の医療費から、計算して、高額療養制度を使えるか使えないかを確認しましょう。  

70歳以上の自己負担限度額

70歳以上の自己負担限度額は、外来診療のみの場合と入院を含む場合で変わります。

また、厚生労働省のページでも確認できるように、高額療養費制度が改正され平成29年8月からの自己負担限度額が改正されました。また平成30年8月から、また自己負担限度額が変わるので、そちらも紹介します。


また下の表の「年収別」が、低所得I、低所得II、一般、現役並み所得者の4つに分けられていますが、それぞれ以下のような項目となっております。


  • 低所得I
    健康保険加入者は、扶養家族の収入から必要経費・控除額を除くと、所得が0円となる人。
    国民健康保険加入者・後期高齢者医療制度は、世帯主と加入者が市民税非課税で、所得が0円となる人。もしくは老齢福祉年金を受給している人。
  • 低所得II
    健康保険加入者は、市町村民税非課税者で、 国民健康保険加入者・後期高齢者医療制度は、世帯主と加入者が市町村民税非課税者であり、所得が0円ではない人。
  • 一般
    低所得I、低所得II、現役並み所得者に当てはまらない人。
  • 現役並み所得者
    健康保険加入者は標準報酬月額が28万円以上の人。
    国民健康保険加入者・後期高齢者医療制度は課税所得145万円以上の人。

以下のように自己負担限度額が設定されます。全国健康保険協会を参照しました。


平成29年8月からの70歳以上の自己負担限度額

年収別外来診療のみ入院含む
低所得I8,000円15,000円
低所得II8,000円24,600円
一般
14,000円
(年間上限14万4千円)
57,600円
現役並み所得者 57,600円80,100円
+
(医療費-267,000円)×1%

平成30年8月からの70歳以上の自己負担限度額

年収別外来診療のみ入院含む
低所得I8,000円15,000円
低所得II8,000円24,600円
一般14,000円 
(年間上限14万4千円)
57,600円
現役並み所得者①
年収370万以上770万未満
80,100円 + 
(医療費-267,000円)×1%
80,100円+ 
(医療費-267,000円)×1%
現役並み所得者②
年収770万以上1,160万未満
167,400円 +
 (医療費-558,000円)×1%
167,400円 + 
(医療費-558,000円)×1%
現役並み所得者③
年収1160万以上
252,600円+
 (医療費-842,000円)×1%
52,600円 + 
(医療費-842,000円)×1%

つまり、平成30年8月から、70歳以上の現役並み所得者の自己負担限度額は、70歳未満と同じ扱いになります。

高額療養費制度の申請について

ここまで、高額療養費制度を利用することで、自己負担限度額が設定され、還付金がいくらになるのかについて説明しました。

では、具体的な申請方法と必要書類、また申請時の注意点について説明します。

高額療養費制度の申請方法と必要書類

高額療養費制度の払い戻しの申請の流れとしては、

  1. 窓口で3割負担分を支払う
  2. 1ヶ月の医療費が自己負担限度額を超えた場合は、高額療養費制度の支給申請をする
  3. 保険者から払い戻しを受ける

という流れになります。


健康保険組合から連絡がくることもありますが、基本的に自分から申請しなければ払い戻しを受けられないので、注意しましょう。


必要書類は、

  • 領収書
  • 保険証
  • 印鑑
  • 振込口座のわかるもの

となっております。


高額療養費制度の申請場所・申請窓口は保険証に記載されている保険者となっております。


国民健康保険加入者の場合は市役所などの国民健康保険担当の窓口にお問い合わせして、申請場所を確認しましょう。


また、過去に高額療養費制度の申請を行なっている場合は、2回目以降は不要となります。


東京の方はこちらの東京都福祉保健局のページを参考にしてください。

申請から支給には3ヶ月程度かかる

高額療養費制度の申請から、高額療養費制度の払い戻しまでには、3ヶ月程度かかります。

そのため、事後申請の場合、払い戻しを受けるまでには3割負担の分を全てお財布から支払う必要があります。


高額療養費貸付制度といって、払い戻しされる8割から9割の金額を無利子で貸付を受けることができますので、費用の負担が厳しい場合は利用しましょう。

事前申請がおすすめ!70歳未満の方は限度額適用認定証を用意しよう

申請から払い戻しを受けるまでに時間がかかるので、入院をするなど、医療費が高額になりそうということがわかっている場合は、事前申請がおすすめです。

事前申請をしていると、窓口で支払う金額が自動的に自己負担限度額までとなります。


事前申請をするためには、70歳未満の方は限度額適用認定証が必要です。


加入している保険者に連絡をして、限度額適用認定証を発行してもらいましょう。


また70歳以上の方でも、低所得者に該当する場合は、限度額適用認定・標準負担額減額認定証が必要となりますので、注意しましょう。

2年の時効があることに注意

高額療養費制度の申請は、あとからでも可能ですが、診療月の翌月の1日から2年の時効があります。

診療月の翌月の1日から2年たってしまうと、時効となり、高額療養費制度による払い戻しを受けることができないので、注意が必要です。

高額療養費制度の自己負担額をさらに下げるためのポイント

高額療養費制度の自己負担限度額が年齢や年収によって決まることを説明しました。

そこで、厚生労働省保険局の「高額療養費制度を利用される皆さまへ」というpdfファイルで、自己負担額を下げる方法が紹介されていたので、説明していきます。

世帯合算が可能

一人あたりの一ヶ月の医療費が自己負担限度額を超えていない場合でも、同じ世帯で、同じ保険に加入している人は、世帯合算が可能となっております。


つまり、合計医療費金額と自己負担限度額を比べることが許されているということです。


少しややこしいので、具体例をあげて説明します。


例えば、年収500万円の40代の被保険者とその同じ世帯の扶養者について考えてみましょう。


年収500万円の40代の被保険者の自己負担限度額の計算方法は、


80,100円 +(医療費-267,000円)×1% 


となっております。


1ヶ月の医療費が20万円だったとします。


この場合、窓口で3割負担の6万円となりますので、自己負担限度額を下回っていることがわかります。


では、その同じ世帯の扶養者の1ヶ月の医療費が20万円だったとします。


同様に、窓口で3割負担の6万円となりますので、高額療養費制度を利用しなければ、この世帯の負担額は6万円+6万円の12万円となります。


では、ここで、「世帯合算」をしてみましょう。


この場合、医療費は20万円+20万円の40万円となります。


よって、自己負担限度額は、


80,100円 + (40万円-267,000円)×1%  = 81,430円


となり、4万円近く払い戻しを受けることができるのです。


ただし、70歳未満の方の受診については、2万1千円以上の自己負担のみ合算されることに注意しましょう。


また、よくある質問として、70歳未満と70歳以上がいる場合の世帯合算の自己負担限度額の計算方法があります。


すなわち、70歳未満の自己負担限度額と70歳以上の自己負担限度額のどちらが適用されるのかというものです。


この場合、以下の流れによって、払い戻し金額が決まります。


  1. 70歳以上の方の外来の自己負担額と、外来診療のみにおける自己負担限度額の差額を支給。
  2. 70歳以上の方の入院の自己負担額と1で残る自己負担額との合計と、入院含む場合における自己負担限度額の差額を支給。
  3. 70歳未満の方の自己負担額と2で残る自己負担額との合計と、世帯全体の自己負担限度額の差額を支給。

さきほどより、さらにややこしいので、具体例をあげて説明します。


ケース1

  • 70歳未満の方(年収500万円)の1ヶ月の医療費が20万円
  • 70歳以上の方(上の区分で[一般]に該当)の1ヶ月の医療費が25万円(外来:10万円、入院:15万円)

[一般]に該当する70歳以上の自己負担限度額は、外来のみであれば14,000円、入院含む場合は、57,600円と説明しました。


このケースでは、窓口3割負担により、外来の自己負担額は、3万円となります。


差額の16,000円を支給され、自己負担額は14,000円となります。


次に、入院を含む自己負担額は、3割負担により、4,5万円となります。(後期高齢者医療制度の適用対象の場合は、1割負担。以下同様。)


外来の自己負担額と合わせると、5.9万円となります。


これは入院を含む場合の自己負担限度額を超えているので、差額の1,400円の払い戻しを受け、自己負担額は57,600円となります。


そして、70歳未満の人の医療費20万円は3割負担で、6万円。


さきほどの自己負担額と合わせると、117,600円となります。


世帯全体では、医療費は40万円であり、世帯全体の自己負担限度額は、


80,100円 + (40万円-267,000円)×1% = 81,430円


となるので、差額が支給されることになり、


このケースでは、最終的な自己負担限度額は、81,430円となります。


ケース2

  • 70歳未満の方(年収500万円)の1ヶ月の医療費が1万円 
  • 70歳以上の方(上の区分で[一般]に該当)の1ヶ月の医療費が100万円(外来:20万円、入院:80万円)

[一般]に該当する70歳以上の自己負担限度額は、外来のみであれば14,000円、入院含む場合は、57,600円と説明しました。  


このケースでは、窓口3割負担により、外来の自己負担額は、6万円となります。 


よって、自己負担限度額を超えるので、自己負担額は14,000円となります。


次に、入院を含む自己負担額は、3割負担により、24万円となり、外来の自己負担額と合わせると、25.4万円となります。 


これは入院を含む場合の自己負担限度額を超えているので、自己負担額は57,600円となります。 


そして、70歳未満の人の医療費1万円は3割負担で、3千円で、さきほどの自己負担額と合わせると、60,600円となります。 


世帯全体では、医療費は101万円であり、世帯全体の自己負担限度額は、 


80,100円 + (101万円-267,000円)×1% = 87,530円


となります。


よって、自己負担限度額を超えないため、自己負担額は、60,600円となります。

多数回該当した場合は、自己負担限度額が下がる

4ヶ月目以降は、自己負担限度額が下がることはさきほど簡単に説明しました。

自己負担限度額が決まっていたとしても、何ヶ月もその金額を負担していたら、家計は苦しくなりますよね。 


そのような事態のために、「多数回該当」という仕組みが用意されており、4ヶ月目以降はさらに限度額が少なくなるという制度となっております。 

健康保険組合によっては付加給付によりさらに自己負担限度額が下がる

お勤めしている会社の福利厚生として、加入している健康保険組合によっては、さらに金額の低い自己負担限度額を設定し、差額を付加給付されることがあります。

例えば、加入している健康保険組合にて、自己負担限度額が2万5千円だった場合、高額療養費制度で82,430円の自己負担限度額となっていた場合、差額だけ付加給付され、自己負担額は2万5千円となるのです。


ご自身の健康保険組合はどうなのかを調べてみましょう。

高額療養費制度の注意点

これまで、高額療養費制度の主な特徴について話してきました。

自己負担限度額の計算方法がややこしいというデメリットはありますが、基本的に多くのメリットのある制度ということがわかったかと思います。


しかし、高額療養費制度について知っておくべき注意点がありますので、最後にそれらを説明します。

差額ベッド代や先進医療費用、食費などに高額療養費制度は使えない

高額療養費制度は、入院や手術にまつわる費用全てに適用されるものではありません。

高額療養制度が使えるのではないかと、よく間違われやすいのは、


  • 差額ベッド代
  • 先進医療費用
  • 食費

でしょう。


差額ベッド代とは、部屋代のことです。個室などを利用したい場合は、差額ベッド代がかかります。


先進医療の費用はとても高額になるケースが多いですが、これも高額療養費制度は使えないことに注意しましょう。


医療保険やがん保険に加入する際に、先進医療特約をつけるかどうかを悩むときがあると思います。


「高額療養費制度で、自己負担限度額が決まっているから、大丈夫!」と思っていたら、それは大きな勘違いなので、注意しましょう。


入院などをしたら、絶対にかかる食費も高額療養費制度の対象外ということも知っておきましょう。

月換算のため、月をまたいで合算することはできない

自己負担額の計算方法は月換算となっているため、1ヶ月だったとしても月をまたいで計算することはできません。

これは、保険者側が、医療機関等から提出された「診療報酬明細書(レセプト)」をを用いて、窓口負担額を把握していることが理由です。


まとめ

いかがでしたでしょうか。

高額療養費制度の特徴や内容をメリット・デメリットも含め、解説してきました。


高額療養費制度の自己負担限度額の計算が面倒というデメリットはありますが、高額療養費制度は基本的に利用できる場合は利用したほうが良い制度となっています。


先月の医療費が結構かかってそうとか、これから入院するから医療費がかなりかかりそうなどの場合は、高額療養費制度が適用可能かどうか確認してみましょう。



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