訪問サービスには医療保険が適用されることがあるの?詳細に解説!

訪問サービス(訪問看護、訪問介護、訪問リハビリテーション等)には、介護保険がのみならず、その一部に対して医療保険が適用されることがあります。ただし、様々な制約もあり、当該サービスに医療保険・介護保険双方が適用される場合は、原則として介護保険が優先します。

医療保険で利用できるサービスの解説と介護保険との比較

医療保険で利用できる医療サービスは、全年齢の被保険者が受けることができます。

また、訪問サービス(訪問看護、訪問介護、訪問リハビリテーション等)には、介護保険が適用されると思いがちですが、その一部に対して医療保険が適用されることがあります。


そこで今回は医療保険と介護保険を比較しつつ、訪問サービスに医療保険が適用されるケースを説明します。




医療保険には民間医療保険と公的医療保険の2種類がある

公的医療保険には、主に事業所に勤務している従業員(会社員等)が加入する「健康保険」と、事業所に勤務していない人(自営業者等)が加入する「国民健康保険」があります。

いずれも、強制加入となっており、日本国民であるならば、必ず公的医療保険に加入しなければなりません。


一方、生命保険会社等が取り扱う民間の医療保険もあります。こちらは任意加入であり、加入希望者が必要と判断して加入を申し込みます。 


公的医療保険で受けられる訪問サービスの種類とその内容

公的医療保険で受けられる訪問サービスは、患者に対して「医療的な治療や処置が必要とされる。」、と医師が判断した場合に医療保険が適用されることになります。

医療保険が適用される訪問サービスは以下の通りです。

訪問診療

訪問診療は医師が定期的に患者の自宅に伺い、治療・予防措置等の健康管理をします。

長期的な患者の治療を目的とし、訪問日が決まっているため医療依存度の高い患者には頼りになる訪問サービスです。


訪問診療は訪問スケジュールを立て、計画的に診療を行うものであり、患者が困った時の臨時の手段である「往診」とは異なります。

訪問看護・訪問リハビリ

医療保険が適用されるのは、看護師が病院・診療所から患者の自宅へ伺い、日常的な介護・簡易的な医療ケアを行う場合があげられます。

一方、理学療法士等が患者の自宅へ伺う訪問リハビリは介護保険が適用されるのが原則です。


しかし、①重い疾病でありながら介護保険の対象外となった患者や、②医師が特別に医療保険を利用した介護サービスが必要である旨の指示書を出した場合には、医療保険が適用されることもあります。

訪問マッサージ

医師の同意に基づき、あん摩マッサージ指圧師、はり師等の国家資格を持った施術師が、自宅等に直接訪問して治療を行うサービスです。


患者の寝たきり防止や身体機能の維持を目的として行われ、適切なマッサージにより筋肉をほぐし、血行を良くする効果が期待できます。

この治療は医療行為に該当し、医療保険が適用されるケースがほとんどです。

訪問歯科

患者の歯の状態を良好に保つ歯科診療は医療保険が対象となりますが、口腔ケアや定期的な検査・指導などは介護保険の対象にもなります。

訪問歯科に関しては、各地域・事業所による対応に違いがあるので、どちらが適用されるかわからない場合には事業所等へ質問してみましょう。


医療保険・介護保険双方が対象となる場合は、介護保険が優先されるのが原則です。

医療保険の訪問介護サービスと介護保険の訪問介護サービスの違い

医療保険も介護保険も公的保険には変わりがないですが、保険の利用対象者、納付方法、自己負担額、利用限度、保険を利用するための手続きに違いがあります。

以下では、医療保険の訪問看護サービスと介護保険の訪問看護サービスを比較します。

サービス利用者に条件の違い

○医療保険の訪問看護サービス利用者

医療保険が適用される場合は、病状が特に重い方が対象となります。以下のいずれかに該当することが必要です。


  • 主治医により訪問看護が必要だと判断された患者で、介護保険の対象外とされ、末期のがん・難病・人工呼吸器等に該当する場合
  • 患者の病状悪化により医師の特別訪問看護指示書が出された場合

○介護保険の訪問看護サービス利用者


主治医により訪問看護が必要と判断された方であり以下のケースに該当することが必要です。

  • 65歳以上の方で要支援・要介護認定された場合(第一号被保険者)
  • 40歳以上65歳未満であるものの「16特定疾患」の方で、要支援・要介護認定された場合(第二号被保険者)

「16特定疾患」は下表のとおりです。


第二号被保険者特定疾病名
1末期がん
2関節リウマチ
3筋萎縮性側索硬化症
4後縦靭帯骨化症
5骨折を伴う骨粗鬆症
6アルツハイマー病、脳血管性認知症等の初老期における認知症
7パーキンソン病関連疾患
8脊髄小脳変性症
9脊柱管狭窄症
10早老症
11多系統萎縮症
12糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
13脳梗塞、脳出血等の脳血管疾患
14閉塞性動脈硬化症
15肺気腫、慢性気管支炎等の慢性閉塞性肺疾患
16両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

保険料の納付方法の違い

○医療保険の保険料納付方法 

  • 健康保険→被保険者の給与から天引きされて納付
  • 国民健康保険→被保険者が納付書または口座振替で納付

○介護保険の保険料納付方法

  • 65歳以上の方は年金天引きされるか口座振替により納付
  • 40歳以上の方全員が対象で、各自の収入に応じ保険料を給与から天引きされ納付(国民健康保険被保険者の場合は国民健康保険料の中に含まれている)

サービス利用時の自己負担額の違い

○医療保険の自己負担額


1割~3割が自己負担額となります。


  • 3割負担:6歳から69歳まで、小学校に入学した児童から健康保険高齢受給者証や国民健康保険高齢受給者証を交付前の年配の方が対象
  • 2割負担:6歳未満までの児童および70歳から74歳の方、小学校入学前の児童と、健康保険高齢受給者証や国民健康保険高齢受給者証を交付された方が対象
  • 1割負担:75歳以上の方(後期高齢者医療制度)が対象

○介護保険の自己負担額


原則としてかかった費用の1割または2割が自己負担となります。


(1割負担の場合)

  • 介護保険利用者本人の合計所得金額が160万円未満の場合
  • 介護保険利用者本人の合計所得金額が160万円以上であるが、同一世帯の第1号被保険者の方の年金収入+その他の合計所得金額が①65歳以上の方が1人:280万円未満②65歳以上の方が2人以上:346万円未満の場合

2割負担の場合)

  • 介護保険利用者本人の合計所得金額が160万円以上の場合

利用時間や回数の違い

○医療保険の訪問看護サービス利用時間・回数

医療保険のサービス対象となるのは通常なら週1~3回程度で1回につき利用時間は30~90分までとなります。


ただし、以下のような医療依存度の高い方には特例措置があります。

  • 90分を超える長時間訪問(月1回):人工呼吸器を使用している方・人工肛門または人工膀胱を設置している方等が対象
  • 週4回以上の訪問:末期のがん・パーキンソン病等が対象
  • 最長14日連続の訪問(月1回):病状の悪化により医師から特別訪問看護指示書を交付された方が対象
  • 最長28日連続の訪問:特別訪問看護指示書を交付された方で、気管カニューレの使用または真皮を超える床ずれがある場合

○介護保険の訪問看護サービス利用時間・回数


介護保険の支給限度額に収まる回数でサービスが受けられ、次の4区分となります。

  • 20分未満
  • 30分未満
  • 30分以上60分未満
  • 60分以上90分未満

介護保険の支給限度額は下表のとおりです。


要介護度単位(※1)円(※2)
要支援15,003単位50,030円
要支援210,473単位104,730円
要介護116,692単位166,920円
要介護219,616単位196,160円
要介護326,931単位269,310円
要介護430,806単位308,060円
要介護536,065単位360,650円

(※1)単位は平成29年1月現在のものです。

(※2)1単位=原則10円

利用手続きの方法の違い

○医療保険の訪問看護サービス利用手続き

  1. 利用者・家族が主治医または訪問看護ステーションへ相談
  2. 主治医から「訪問看護指示書」が出される(約1週間程度)
  3. 訪問看護ステーションと契約

○介護保険の訪問看護サービス利用手続き


  1. 利用者・家族が書類提出
  2. 訪問調査の日程調整
  3. 市区町村担当者またはケアマネージャーの訪問調査
  4. 市区町村の介護認定審査会が、要介護認定のランクを判定
  5. 認定結果および介護保険被保険者証を利用者宅へ郵送
  6. ケアマネージャーへ相談
  7. 主治医から「訪問看護指示書」が出される(約1週間程度)
  8. 訪問看護ステーションと契約

別の診断名でサービスを受ける場合は医療保険と介護保険を併用できる

基本的には医療保険と介護保険を併用することは認められていません。しかし、例外的に認められるケースもあります。

同じ診断名で2種類の保険の併用は認められていませんが、別の診断名でサービスを受ける場合は併用可能です。


例えば、第二号被保険者で「脊髄小脳変性症」の方がリハビリを受けている場合は、介護保険を持っている方なら適用されるのは「介護保険」です。


ただし、この方が運悪く転倒してしまい「コーレス骨折」の診断名で医師よりリハビリの指示が出た場合には、医療機関での疾患別リハビリテ-ションを受けることができます。その際に「医療保険」を受けることができます。



まとめ

日本の公的医療保険制度・公的介護保険制度は優れた制度ではありますが、これらの保障は利用者の医療費・治療費の負担を軽減することが目的であり、万が一に働けなくなった場合の金銭的サポートを約束する保険ではありません。

そのため、生命保険会社等が扱う民間の医療保険・介護保険のいずれか、または双方へ加入しておくことをお勧めします。


いざというときの医療費・治療費の自己負担額を賄うことができるのはもちろん、下りた給付金等の使い道は自由で生活費にも充てることが可能です。


また、将来にわたり公的医療保険制度・公的介護保険制度の負担増も予想されます。


そのために、公的保険を補完する一つの備えとして事前に民間の保険を検討しておきましょう。

この記事の監修者
谷川 昌平
東京大学の経済学部で金融を学び、その知見を生かし世の中の情報の非対称性をなくすべく、学生時代に株式会社Wizleapを創業。保険*テックのインシュアテックの領域で様々な保険や金融サービスを世に生み出す一歩として、保険相談や選び方のポイントを伝える「ほけんROOM」を運営。2019年にファイナンシャルプランナー取得。

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